10 de marzo de 2010

Manejo del Parto de Pretérmino

La prematurez es la principal causa de mortalidad neonatal, así como de una parte considerable de la morbilidad a corto y largo plazo relacionada con el nacimiento. El parto de pretérmino espontáneo es responsable de más de un 50 % de los nacimientos de pretérmino, y su etiología así como su manejo, sigue siendo causa de discusión.



La mayoría de los esfuerzos para prevenir y detener el parto de pretérmino no han probado ser efectivos, y por lo tanto los componentes más importantes en su manejo son aquellos orientados a prevenir complicaciones neonatales: uso de corticosteroides antenatales, administración materna de antibióticos para prevenir la sepsis neonatal por el estreptococo B, y medidas tendientes a evitar el traumatismo del parto.



Por otro lado se pueden identificar múltiples prácticas empleadas en la prevención o el tratamiento del parto de pretérmino en las cuales no existe suficiente evidencia acerca de su efectividad. Ellas son: reposo en cama, hidratación, sedación, monitorización domiciliaria de la actividad uterina, betamiméticos (terbutalina oral) luego de la tocólisis intravenosa y la tocólisis sin la administración concomitante de corticoides.





PREMATUREZ



La Organización Mundial de la Salud define como pretérmino a aquel nacimiento de más de 20 semanas y menos de 37. La tasa de prematurez en los EEUU es de 11 %, mientras que en Europa varía entre 5 a 7 %. A pesar de los avances en la atención obstétrica, estas cifras no han disminuido en los últimos 40 años. De hecho, en algunos países industrializados han aumentado levemente. La prematurez sigue siendo la principal causa de morbimortalidad neonatal en los países desarrollados, y es responsable del 60 a 80 % de las muertes neonatales de los recién nacidos sin malformaciones. Como el riesgo de morbimortalidad en los nacimientos cercanos al término es baja, la mayor atención está focalizada en el parto pretérmino temprano (menor de 32 semanas). Si bien los nacimientos en este grupo representan el 1 al 2 % de todos los partos, ellos son responsables de cerca del 50 % de la morbilidad neurológica a largo plazo y del 60 % de la mortalidad neonatal.



Las tasas de mortalidad neonatal han disminuido en los últimos años debido a la mejoría de los servicios de cuidados intensivos neonatales y a un mejor acceso a los servicios de salud; actualmente sobrevive más del 50 % de los neonatos de 25 semanas, y más del 90 % de los neonatos por encima de las 28 a 29 semanas. En EEUU, se han reportado tasas de sobrevida del 20 al 30% en recién nacidos de 22 a 23 semanas; sin embargo, estos niños presentan a menudo déficit neurológico a largo plazo 1. Ya que a medida que aumenta la edad gestacional desde las 22 a las 28 semanas, existen mejores resultados tanto en la sobrevida como en un mejor desarrollo neurológico, los mayores beneficios en retrasar el parto se observan en esta etapa. Las principales complicaciones a corto plazo asociadas a la prematurez incluyen síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, enterocolitis necrotizante, displasia broncopulmonar, sepsis y persistencia del ductus arterioso. En cuanto a la morbilidad a largo plazo se destaca la parálisis cerebral, el retardo mental y la retinopatía del prematuro. El riesgo de estas patologías se relaciona directamente con la edad gestacional y el peso al nacer. Por ejemplo, la parálisis cerebral se presenta en aproximadamente el 2 por mil del total de nacimientos, siendo 40 veces más alta la probabilidad de presentarla en un parto de pretérmino. Aproximadamente el 8 al 10 % de los recién nacidos vivos con peso menor a los 1000 gramos desarrollarán parálisis cerebral. Estos niños además tienen tasas más altas de retardo mental y discapacidad visual, así como alteraciones en el comportamiento neurológico y pobre desarrollo escolar 2.





TRABAJO DE PARTO DE PRETERMINO



El trabajo de parto de pretérmino es definido como la presencia de contracciones regulares y modificaciones cervicales antes de las 37 semanas de gestación. El trabajo de parto de pretérmino espontáneo es responsable del 40 al 50 % de los partos de pretérmino aproximadamente, mientras que el resto de estos nacimientos resultan de la Rotura Prematura de Membranas (RPM) (25 a 40 %) y de indicaciones de interrupción del embarazo antes del término (20 a 25 %)3. En este artículo solamente se discutirá el manejo del trabajo de parto pretérmino espontáneo.



Su patogénesis es aún discutida, y a menudo no está claro si el trabajo de parto pretérmino representa una activación temprana idiopática del trabajo de parto normal o es el resultado de algún mecanismo patológico. Existen algunas teorías acerca de la iniciación del trabajo de parto, como ser: 1) disminución brusca de los niveles de progesterona (demostrada en ovejas), 2) liberación de ocitocina (si bien los niveles de ocitocina y su clearence son estables durante todo el embarazo y no aumentan antes del trabajo de parto) y 3) activación decidual prematura (ocurriría en el contexto de una infección oculta del tracto genital superior). Esta última teoría podría ser la más probable.



INFECCION Y NACIMIENTO DE PRETERMINO



Existe cada vez más evidencia que la infección de la decidua, de las membranas ovulares y del líquido amniótico se asocia con el parto de pretérmino4. La corioamnionitis clínica complica el 1 al 5 % de los embarazos de término y casi el 25 % de los partos de pretérmino, existiendo varios estudios 5-6 que demostraron mayor incidencia de corioamnionitis histológica y en cultivos de líquido amniótico en partos de pretérmino que en aquéllos de término. Los organismos que se han relacionado con la corioamnionitis histológica incluyen:

Ureaplasma Urealyticum, Micoplasma Hominis, Gardnerella Vaginalis, Peptoestreptococo y Bacteroides 4.



FACTORES DE RIESGO



En EEUU la raza es un factor de riesgo significativo de parto de pretérmino. Las mujeres de raza negra tienen una tasa de prematuridad del 16 al 18 %, comparado con el 7 al 9 % en mujeres blancas. La edad es también otro factor de riesgo, las mujeres menores de 17 y mayores de 35 años, tienen mayor riesgo de presentar parto pretérmino. El bajo nivel cultural así como también el bajo nivel socioeconómico son factores de riesgo, aunque éstos son dependientes el uno del otro.



La contribución relativa de las diferentes causas de parto de pretérmino, varía según la raza. Por ejemplo, el trabajo de parto pretérmino espontáneo conduce comúnmente al parto pretérmino en las mujeres blancas, mientras que la RPM pretérmino es más frecuente en las mujeres negras 7.



También varios factores conductuales aumentan el riesgo de parto de pretérmino. Tanto la ganancia de peso escasa como la excesiva, y el bajo índice de masa corporal (menos de 19.8 kg/m2)8 aumentan el riesgo de parto de pretérmino 8.



El hábito de fumar juega un papel mucho más significativo en el retardo del crecimiento intrauterino que en el parto pretérmino. Sin embargo, las mujeres fumadoras tienen 20 a 30 % más probabilidad de tener un parto de pretérmino9.



La historia de un parto pretérmino previo sigue siendo uno de los factores de riesgo más importantes. El riesgo de recurrencia de un parto pretérmino en mujeres con antecedentes de prematuridad, oscila entre 17% y 40 % y parece depender de la cantidad de partos pretérminos previos. La literatura 10 ha reportado que una mujer con parto pretérmino previo, tiene 2.5 veces más riesgo de presentar un parto pretérmino espontáneo en su próximo embarazo. Cuanto más temprana es la edad gestacional en que se produjo el parto pretérmino anterior, mayor el riesgo de un nuevo parto de pretérmino espontáneo y precoz.



El embarazo múltiple constituye uno de los riesgos más altos de prematurez. Casi el 50 % de los embarazos dobles y prácticamente todos los embarazos múltiples con más de dos fetos, terminan antes de completar las 37 semanas , siendo su duración promedio, más corta cuanto mayor es el número de fetos que crecen in utero en forma simultánea (36 semanas para los gemelares, 33 para los triples y 31 para los cuádruples)11.



La metrorragia de la segunda mitad del embarazo, sea por desprendimiento de placenta marginal o por placenta previa, es un factor de riesgo tan importante como el embarazo múltiple. El sangrado del segundo trimestre no asociado con placenta previa o desprendimiento, también se ha asociado en forma significativa al parto pretérmino.



Otros factores de riesgo que se han asociado con prematurez han sido: oligo y polihidramnios, cirugía abdominal materna en el segundo y tercer trimestre (por aumento de la actividad uterina) y otras condiciones médicas maternas como diabetes pre existente o diabetes gestacional e hipertensión (esencial o inducida por el embarazo). Sin embargo, los nacimientos de pretérmino en estos casos, se debieron a interrupciones programadas por complicaciones maternas más que a partos de pretérmino espontáneos. La bacteriuria asintomática 12 y otras infecciones sistémicas como neumonía bacteriana, pielonefritis y apendicitis aguda, provocan un aumento de las contracciones uterinas por lo que se asocian con la prematuridad.



La presencia de contracciones uterinas ha sido descripta como un factor de riesgo potencialmente importante de prematurez. Nageotte 13 evaluó la actividad uterina en 2500 mujeres (se excluyeron aquéllas con sangrado vaginal, RPM pretérmino, gestación múltiple e hidramnios) que habían tenido parto de pretérmino, de término y de

post término. Los autores demostraron un aumento en la actividad uterina que comenzaba 6 semanas antes del parto, independientemente de la edad gestacional en el momento del nacimiento. Ocurría un aumento paulatino en la frecuencia de las contracciones uterinas dentro de las 72 horas del parto en los tres grupos. Lamentablemente, estas pacientes dependían de la tocodinamometría para determinar este aumento en la frecuencia. A pesar de haber sido instruidas para autoreconocer las contracciones, ellas sólo pudieron identificar el 15 % de las detectadas por tocodinamometría. Copper y colaboradores 14 evaluaron el uso de la tocodinamometría y el examen del cuello a las 28 semanas en 589 primíparas, para identificar a las pacientes con riesgo de parto pretérmino. Los investigadores notaron que la presencia de una consistencia cervical blanda o mediana fue el mejor predictor para el parto pretérmino espontáneo. En este estudio, el riesgo de parto de pretérmino espontáneo, aumentaba de 4.2% para aquellas mujeres sin contracciones a 18.2% para aquéllas que tenían cuatro o más contracciones en 30 minutos. Un estudio reciente de las Unidades de Medicina Materno-Fetal del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano 15también encontró una asociación entre la presencia de contracciones y parto pretérmino.



Sin embargo, debido a la gran similitud en la frecuencia de contracciones entre las mujeres que tenían un parto de término y aquéllas que tuvieron un parto de pretérmino, el monitoreo de la frecuencia de las contracciones no se mostró útil para definir una población con alto riesgo de parto pretérmino espontáneo. Debido a ésto, y a otras razones, el uso del monitoreo domiciliario de la actividad uterina no demostró beneficio clínico alguno, ya que no redujo los partos pretérmino.







Predictores bioquímicos y ecográficos



Si bien, como ya se dijo anteriormente, los procesos fisiológicos mediante el o los cuales se desencadena el trabajo de parto todavía se desconocen, se han identificado varios marcadores bioquímicos que podrían ayudar a predecir el trabajo de parto de pretérmino.



El más destacado es la fibronectina fetal, una glucoproteína que se encuentra en la matriz extracelular,y cuyo hallazgo en vagina o cervix respondería a una activación coriodecidual. Habitualmente la dosificación de fibronectina en las secreciones cérvico- vaginales es negativa desde las 20 semanas hasta el término. La detección de niveles cervicovaginales de fibronectina fetal está fuertemente asociada con un aumento del riesgo de parto de pretérmino.16, 17



En la práctica clínica la característica más importante de la prueba de fibronectina fetal es el valor predictivo negativo. En mujeres con amenaza de parto de pretérmino, si el test es negativo, menos del 1 % tendrán su parto en las próximas 2 semanas, comparado con un 20 % de las que tienen una prueba positiva.



A medida que el trabajo de parto avanza, el cuello se acorta, se ablanda, se desplaza hacia delante y se dilata. El tacto vaginal es el método tradicional para detectar la maduración del cuello. Sin embargo cuantificar estos cambios es a menudo difícil. La ecografía vaginal ofrece una forma más objetiva de registrar las modificaciones del cuello. En mujeres asintomáticas, los cambios cervicales descritos mediante la ecografía, como la tunelización y el acortamiento, tienen un valor predictivo positivo para el parto pretérmino. Okitsu y colaboradores 18 describieron que las alteraciones en la longitud del cuello son detectables por ecografía aproximadamente 10 semanas antes del parto, sin embargo por tacto vaginal se detectan 3 o 4 semanas antes.



No es sencillo desde el punto de vista clínico determinar si las mujeres que presentan síntomas de parto pretérmino, como contracciones o dilatación del cuello, están realmente en trabajo de parto pretérmino. Numerosos estudios muestran que entre un 50 a 75 % de las pacientes con ese diagnóstico terminan teniendo un parto de término. Por este motivo, las mujeres tradicionalmente son observadas durante algunas horas esperando algún cambio en el cuello antes de decidir administrar algún tocolítico, corticoides o enviarla a su casa. En muchos casos, no se puede decir con seguridad si la mujer está o no en trabajo de parto. Durante los últimos años se ha observado que la presencia de fibronectina fetal, y quizás un cuello acortado diagnosticado por ecografía, podrían permitir separar aquellas mujeres que no se encuentran en trabajo de parto, de aquéllas que tienen un riesgo aumentado de parto pretérmino. Por lo tanto, en aquellas mujeres con diagnóstico dudoso, una estrategia razonable podría ser realizar estas pruebas. Con una prueba de fibronectina negativa, y una longitud cervical por ecografía de 30 mm o más, la probabilidad de tener un parto pretérmino es menor al 1 % y por lo tanto podrían ser enviadas a su casa sin tratamiento.





PREVENCION



Conceptualmente, la prevención del parto pretérmino se ha enfocado en dos áreas: 1. reduciendo los factores de riesgo descritos anteriormente, y 2.mejorando la calidad de vida, aumentando el aporte nutricional y de los ingresos y reduciendo el estrés físico y emocional. Aunque no existen revisiones de estos temas, puede decirse que estos programas no han sido efectivos en los países desarrollados para reducir la incidencia de parto pretérmino.



Otros programas dirigidos a disminuir la incidencia de parto pretérmino se han focalizado en el tamizaje para la detección de contracciones uterinas prematuras y cambios cervicales antes del inicio del verdadero trabajo de parto. Estos programas incluyen: 1) educación de las pacientes para reconocer las contracciones prematuras, 2) la vigilancia continua por el profesional, de los cambios cervicales, y 3) el monitoreo domiciliario de la actividad uterina. Los programas educativos generalmente entrenan a las mujeres para reconocer los síntomas del trabajo de parto pretérmino, como ser las contracciones uterinas, la presión pélvica y la pérdida vaginal. Además se han implementado los exámenes vaginales semanales con el fin de detectar cambios cervicales tempranos.



Existen algunas explicaciones acerca de por qué estas intervenciones no han disminuido la tasa de parto pretérmino. Por ejemplo, el nivel de educación y supervisión puede ser inadecuado. Uno de los motivos más importantes puede ser que los síntomas tempranos de trabajo de parto pretérmino son subestimados y las mujeres no perciben las contracciones hasta que el trabajo de parto está relativamente avanzado. Para evitar ésto, se ha propuesto el monitoreo domiciliario de la actividad uterina. Si bien estudios pequeños han demostrado una disminución significativa en el parto pretérmino utilizando esta práctica, los estudios de mayor tamaño muestral mostraron que esta intervención era poco beneficiosa para reducir la frecuencia de parto pretérmino 19, 20

Una causa para este fracaso es que las intervenciones disponibles para tratar el trabajo de parto pretérmino temprano una vez que éste es detectado, no son en su mayoría efectivas.





TRATAMIENTO



Todas las intervenciones consideradas tienen los siguientes objetivos:



1) inhibir o reducir la fuerza y la frecuencia de las contracciones, retrasando el momento del parto, y



2) mejorar el estado fetal antes del parto pretérmino.





a. Reposo en cama



Es la más común de todas las intervenciones orientadas a disminuir el parto de pretérmino. A pesar de ello, no existe ningún trabajo prospectivo randomizado que haya evaluado en forma independiente la efectividad del reposo en cama para la prevención del trabajo de parto pretérmino o su tratamiento en embarazos de fetos únicos.



Existen cuatro investigaciones clínicas aleatorizadas que evaluaron el reposo hospitalario para la prevención y/o tratamiento del parto pretérmino en el embarazo gemelar; dos estudios no encontraron beneficios y dos mostraron un aumento en el parto pretérmino. Por lo tanto si bien parecería razonable indicar la reducción de la actividad física en pacientes con riesgo de prematurez, no existe evidencia de que esta intervención, especialmente cuando se extiende a reposo en cama absoluto, reduzca el parto pretérmino. De hecho en el embarazo gemelar puede ser perjudicial.



Por lo tanto no existe evidencia que respalde la indicación del reposo en cama para prevenir o tratar el parto pretérmino.





b. Hidratación/Sedación



La hidratación oral o endovenosa es otra de las intervenciones más comunes. Algunos profesionales la utilizan para diferenciar el falso del verdadero parto de pretérmino. Existen pocos estudios aleatorizados que evalúen esta intervención (Pircon et al 21, Guinn et al 22) y ninguno de ellos demostró que la hidratación fuera efectiva. Por otra parte, esta práctica puede asociarse con una mayor incidencia de edema agudo de pulmón por sobrehidratación.



La sedación es otra estrategia utilizada frecuentemente para diferenciar el verdadero trabajo de parto pretérmino de las contracciones uterinas prematuras. No existe evidencia científica que documente la efectividad de esta intervención. 23



No debe recomendarse la hidratación endovenosa y/o la sedación para reducir el parto pretérmino ni para diferenciar el verdadero del falso trabajo de parto pretérmino.



c. Progesterona



Basado en la teoría de la disminución brusca de progesterona en el inicio del trabajo de parto, el uso de progesterona y otras progestinas despertó interés en el tratamiento del parto de pretérmino. Existe una revisión sistemática 24 que incluye seis investigaciones clínicas aleatorizadas que demostró que el caproato de hidroxiprogesterona es efectivo usado en forma profiláctica para prevenir el trabajo de parto pretérmino (Odds Ratio de 0.50, IC 95% 0.30 a 0.85) .



Sin embargo el uso de gestágenos, incluyendo grandes dosis de progesterona intramuscular o de 6a-metil-17a-acetoxiprogesterona, no es efectivo para inhibir el trabajo de parto de pretérmino 25, 26 cuando éste ya está instalado.



d. Tocolíticos



Drogas Beta simpáticomiméticas: De los tres tipos de receptores ß adrenérgicos, los ß2 son los que se encuentran en el útero, y su estimulación provoca la relajación de la fibra muscular lisa uterina. Si bien se han descrito agentes ß2 selectivos, (ritodrina, terbutalina, en algunos países fenoterol) todos en alguna medida estimulan los otros receptores Beta, de allí los efectos secundarios. Las drogas ß2 selectivas son las de primera elección en el tratamiento del trabajo de parto pretérmino.



La Ritodrina es la única medicación aprobada por la Food and Drug Administration de EEUU para el tratamiento del trabajo de parto pretérmino a partir de los estudios de Barden 27y Merkatz 28donde se demostró su efectividad en relación a otros tocolíticos y con menores efectos secundarios. Estos estudios iniciales también sugirieron una mayor duración de los embarazos con disminución de la morbimortalidad neonatal.



Sin embargo, posteriormente el Grupo Canadiense de Investigación sobre el Trabajo de Parto de Pretérmino29 realizó una investigación clínica aleatorizada multicéntrica que comparó ritodrina con un placebo. Este estudio mostró que, si bien el tratamiento con ritodrina prolongaba el parto por 24 horas, no mejoraba otros resultados perinatales en forma significativa. . Similares resultados mostró King 30 en una revisión sistemática que incluyó 16 investigaciones clínicas aleatorizadas que estudió 890 mujeres. Los dos estudios fueron realizados antes del uso masivo de esteroides antenatales.

Aunque la administración de ritodrina puede ser oral o intravenosa, el tratamiento usualmente comienza con una infusión endovenosa. La tasa de infusión inicial recomendada era de 100µ por minuto. Sin embargo, actualmente 31se sugiere una infusión inicial de 50µ por minuto con una tasa máxima de 350µ por minuto, debiendo disminuir la dosis al cesar las contracciones. Se debe monitorizar exhaustivamente el balance hídrico, el estado cardiovascular, y los electrolitos (potasio y glucosa). Las contraindicaciones relativas para cualquier beta mimético son diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, uso de digitálicos, hipertiroidismo, anemia severa e hipertensión.



Los efectos secundarios más comunes se asocian al efecto beta estimulante de los otros receptores beta. Los efectos secundarios graves cardiorrespiratorios son edema pulmonar, arritmias cardíacas, isquemia miocárdica e incluso la muerte materna. Si bien el uso de los esteroides se ha asociado a un incremento del edema pulmonar, los más comúnmente usados (betametasona y dexametasona) tienen apenas efecto mineralocorticoide por lo que su contribución a un cuadro de edema pulmonar puede ser muy escasa. Uno de los efectos metabólicos de la ritodrina es la hipocalemia la que lleva a un aumento de las concentraciones de insulina y glucosa.



A nivel fetal, se ha descrito un amplio rango de complicaciones cardíacas, destacándose la taquicardia supraventricular y el flutter atrial, que se resuelven espontáneamente a las dos semanas de interrumpir la droga, no así la hipertrofia septal la cual dependiendo de la duración de la terapia desparece a los tres meses de nacido,. Otras complicaciones fetales poco frecuentes descritas son: hidrops fetal, edema pulmonar, falla cardiaca e hipoglicemia (ésta se desarrolla si el nacimiento se produce dentro de las 48 horas de recibida la droga y es transitoria). También se han reportado casos de muerte fetal y neonatal. La terapia con betamiméticos puede aumentar el riesgo neonatal de hemorragia peri-intraventricular. Un estudio retrospectivo de 2827 mujeres con partos de pretérmino, 32 mostró que los neonatos cuyas madres habían recibido betamiméticos tuvieron dos veces más riesgo de hemorragia intraventricular, pero estudios posteriores no lo demostraron, así como tampoco demostraron diferencias en el Apgar al nacer, circunferencia cefálica ni estado neurológico. Debido a estas complicaciones así como a la limitada evidencia que existe acerca de su utilidad, la ritodrina ha perdido popularidad en EEUU como agente tocolítico.



La terbutalina es hoy el beta mimético más comúnmente utilizado, pudiendo ser administrado por vía oral, intravenosa o subcutánea. El primer estudio que demostró su utilidad fue el de Ingemarsson 33 en donde se observó una tasa de éxito del 80 % en el grupo terbutalina comparado con un 20 % en el grupo placebo. Sin embargo, al igual que sucedió con otros agentes tocolíticos, ningún estudio posterior pudo demostrar similares hallazgos. La terbutalina al igual que la ritodrina, es efectiva para detener el trabajo de parto de pretérmino en forma temporaria, pero sin reducir la tasa de partos de pretérmino. La dosis inicial es de 5-10µg por minuto por infusión intravenosa, pudiendo aumentar de ser necesario cada 10 a 15 minutos hasta un máximo de 80µg por minuto. También puede ser administrada por vía subcutánea, con dosis de 0.25mg cada 20 a 30 minutos, con un total de 4 a 6 dosis. Los efectos secundarios maternos y neonatales son similares a los descritos para la ritodrina.





Sulfato de Magnesio



El uso del sulfato de magnesio (MgSO4) como agente tocolítico fue descrito por primera vez por Steer y Petrie34 en una investigación clínica Aleatorizada que estudió 71mujeres con trabajo de parto pretérmino asignadas a recibir infusión endovenosa de MgSO4 (4g en bolo y 2 g/h), etanol o dextrosa (placebo). El resultado fue la ausencia de contracciones por 24 horas. La tasa de éxito fue de 77 % para el grupo que recibió sulfato, 45 % para el grupo que recibió etanol, y 44 % para el grupo placebo. Estudios que compararon el sulfato con la Terbutalina demostraron que el MgSO4, tenía efectos similares que la terbutalina y menos efectos secundarios35.El MgSO4, administrado por vía oral no es efectivo, para revertir el trabajo de parto de pretérmino ni prevenir su recurrencia. 36-38



El MgSO4 se administra por vía endovenosa en una dosis carga de 4 a 6 g en 30 minutos, seguido de una infusión de mantenimiento de 1 a 3 g por hora para llegar a niveles terapéuticos en sangre de 5 a 8 mg/dl. Una vez que cesaron las contracciones, la infusión se debe de mantener a la mínima dosis efectiva por 12 horas y luego retirar.



Sus efectos secundarios son dosis dependientes. Los más comunes son tuforadas, náuseas, vómitos, cefaleas y visión borrosa. Los efectos graves como disminución de los reflejos rotulianos se presentan con niveles de magnesemia de 12 mg/dl, depresión respiratoria con niveles de 14 a 18 mg/dl, y paro cardíaco con niveles superiores a estos últimos. Estos efectos son revertidos rápidamente con la infusión i/v de 1g de Gluconato de Calcio.



Las contraindicaciones relativas del MgSO4 son insuficiencia renal e infarto del miocardio reciente, y las absolutas son miastenia gravis y bloqueo cardíaco. Debe evitarse el uso combinado de sulfato con bloqueantes de los canales de calcio ya que se puede producir hipotensión importante y no está demostrado que mejore los resultados39.



El edema de pulmón ha sido reportado en 1 %, y el riesgo aumenta en mujeres con embarazos múltiples y aquéllas que también reciben terapia tocolítica.



Como el MgSO4 cruza rápidamente la barrera hemato placentaria, en pocas horas ya existen niveles de magnesio a nivel fetal. Siempre y cuando estos niveles sean inferiores a 4 mg/dl, no se han reportado alteraciones neurológicas fetales o bajo score de Apgar. Con niveles superiores a 4 mg/dl, e inferiores a 11 mg/dl se han descrito depresión motora y respiratoria. Múltiples estudios observacionales sugieren que el tratamiento antenatal con MgSO4 para el trabajo de parto pretérmino o la pre eclampsia se asocia además con una disminución en el riesgo de parálisis cerebral en los niños de muy bajo peso al nacer 40. Actualmente se está desarrollando una investigación multicéntrica para evaluar los beneficios neonatales de la terapia con sulfato de magnesio antenatal.



Resumiendo, si bien existen efectos colaterales maternos y neonatales con el uso del MgSO4 éstos son menos frecuentes y menos severos comparados con los observados al utilizar ß-simpáticomiméticos. Si se decide usar tocolíticos, a pesar de que no se ha demostrado que sean efectivos por si solos para disminuir la prematurez o mejorar los resultados neonatales, se prefiere utilizar el más inocuo que por ahora es el MgSO4.



Inhibidores de la Síntesis de Prostaglandinas



Están disponibles actualmente una cantidad de drogas que inhiben la síntesis de prostaglandinas como son: aspirina, ibuprofeno, indometacina, sulindac. De todas ellas la más estudiada es la indometacina.



La indometacina fue usada por primera vez como agente tocolítico por Zuckerman41 y colaboradores que la administraron a 50 mujeres con trabajo de parto pretérmino. La tocolisis se logró en 40 de ellas que no tuvieron su parto por lo menos durante las 48 horas posteriores a la administración.



Niebyl42 fue el primero en realizar un estudio doble ciego, prospectivo y aleatorizado. Dicho estudio incluyó 30 mujeres con trabajo de parto pretérmino, 15 fueron asignadas a recibir indometacina y 15 placebo. La terapia no fue efectiva en una mujer del grupo indometacina comparado con 9 del grupo placebo. Morales 43 comparó la indometacina con ritodrina en una investigación clínica Aleatorizada y encontró resultados similares en el efecto de la indometacina para retardar los partos entre 48 horas y 7 días. Resultados similares se encontraron en una investigación que comparó indometacina con sulfato de magnesio. 44



La indometacina es habitualmente utilizada por vía oral o rectal, con una dosis carga de 50 a 100 mg sin superar los 200 mg en las 24 horas, lográndose niveles máximos en sangre materna a la hora o dos horas de administrada.



Muchos estudios han demostrado su asociación con oligoamnios por disminución del flujo renal fetal y cierre del ductus (50 % por encima de las 32 semanas) cuando se utiliza por más de 48 horas a dosis de 200 mg. Debido a ésto se desaconseja su uso por tiempo prolongado y se contraidica luego de las 32 semanas de edad gestacional. De administrar indometacina luego de las 32 semanas, se debe de monitorear el índice de líquido amniótico mediante ecografía, que debeberá ser superior a 5 cm, y monitorizar el índice de pulsatilidad para el flujo del ductus, por eco doppler. Si éste es inferior a 2 cm/seg, se debe suspender la terapia.



En cuanto a los efectos maternos, los mismos son raros y sus contraindicaciones son alergia a la medicación, úlcera péptica, disfunción hepatocelular, alteraciones hematológicas o renales.

Otra complicación fetal reportada es la enterocolitis necrotizante, la cual se demostró que aumenta cuando la indometacina se usa por períodos prolongados 45 (29 % en el grupo indometacina contra 8 % en el control) También se observó en este estudio un aumento en la hemorragia intraventricular y ductus arterioso persistente en el grupo indometacina.



Se desconoce el efecto de la duración del tratamiento y el tiempo de exposición en relación con el parto. Aunque esos resultados no se conocen, la indometacina, cuando se utiliza con cuidado (menos de 48 horas de terapia, y menos de 32 semanas de gestación), es una droga relativamente segura y un agente tocolítico efectivo. Los autores de este estudio la utilizan como droga de segunda elección en caso de fallar el sulfato de magnesio y en trabajos de parto pretérmino de edades gestacionales tempranas.



Otro inhibidor de la síntesis de prostaglandinas que se ha utilizado ha sido el Sulindac, que demostró tener una efectividad similar que la indometacina para inhibir el trabajo de parto pretérmino y presenta iguales efectos secundarios fetales. Se desconoce si es una droga más segura que la indometacina.







Bloqueadores de los Canales de Calcio



Son agentes que bloquean el flujo de calcio a través de la membrana, por lo que reducen la contractilidad a nivel muscular, cardíaco, vascular, y uterino.



La mayoría de las investigaciones clínicas que evaluaron el uso de bloqueantes del calcio para el tratamiento del trabajo de parto pretérmino, han utilizado la nifedipina46-48. El primer estudio evaluó 10 mujeres tratadas con nifedipina. En todas ellas cesaron las contracciones durante 3 días. Investigaciones clínicas aleatorizadas que se realizaron posteriormente, mostraron que la nifedipina retrasaba el momento del parto cuando se la comparaba con ritodrina o placebo y tenía menos efectos secundarios que la ritodrina 49-51También mostró ser igualmente efectiva que el sulfato de magnesio para retrasar el parto 52,53 En mujeres que habían tenido un trabajo de parto de pretérmino tratado con éxito, el mantenimiento con Nifedipina oral, no se demostró de utilidad para retrasar el nacimiento.54



La Nifedipina puede ser usada por vía oral o sublingual, detectándose niveles en sangre a los 5 minutos de su administración sublingual,.Cruza rápidamente la barrera hemato placentaria igualando las concentraciones maternas a nivel fetal.. Su dosis inicial es de 20 mg, con dosis posteriores de 10 a 20 mg cada 6 a 8 horas por vía oral. Se desaconseja su uso sublingual para el tratamiento del parto de pretérmino ya que provoca hipotensiones.



Sus contraindicaciones son hipotensión, falla cardíaca congestiva y estenosis aórtica. No debe ser administrada conjuntamente con el MgSO4. Los efectos secundarios maternos más comunes de la nifedipina administrada por vía oral (17% de la mujeres) son debidos al efecto vasodilatador e incluyen enrojecimiento, fosfenos, acúfenos, cefaleas, y edema periférico.



A nivel fetal el efecto secundario más temido, pero no demostrado en humanos en los estudios disponibles, es la caída del flujo feto placentario55.



Por el momento, existe poca evidencia que muestre que las drogas bloqueantes del calcio sean más efectivas que el sulfato de magnesio para tratar el trabajo de parto pretérmino.









Antagonistas de la Ocitocina



A pesar de que no están disponibles en los EEUU, serán discutidos en este artículo debido a que son utilizados en el resto del mundo. Estas drogas han demostrado su utilidad tanto in vivo como in vitro, siendo los primeros estudios realizados a inicios de la década del 8056.



El más conocido es Atosiban, que se administra por vía intravenosa, con una dosis inicial de 6.75 mg, y posteriormente una infusión de 300 µg por minuto durante 3 horas, y luego 100 µg por minuto durante 18 horas y no más. Múltiples estudios han investigado la utilidad de esta droga, y han demostrado que es eficaz en retrasar el parto en 24, 48 horas y 7 días 57, comparado con un placebo, sin embargo no se demostraron mejores resultados perinatales. Comparado con la ritodrina, el Atosiban,tuvo efectos similares en su acción tocolítica, y con menos efectos colaterales. También se demostró que tiene efectos similares a los ß miméticos 58 y presenta menos efectos adversos en la madre.



Se necesitan más estudios para decidir claramente el rol de los antagonistas de la ocitocina para el tratamiento del trabajo de parto pretérmino.



Liberadores de Oxido Nitroso



El óxido nitroso es una potente hormona endógena que provoca relajación del músculo liso, por lo que ha sido investigado para el tratamiento de la amenaza de parto de pretérmino (por ejemplo la nitroglicerina). En todos los estudios realizados, si bien no hubo diferencias significativas en cuanto a la eficacia tocolítica ni en cuanto a los efectos neonatales, fueron frecuentes a nivel materno los cuadros de hipotensión severa, por lo que no se justifica su uso.



Tocolíticos - Resumen



Hace más de 20 años en el editorial del British Medical Journal 59 se decía que el uso de los tocolíticos en mujeres con trabajo de parto de pretérmino era frecuentemente innecesario, muchas veces inefectivo y ocasionalmente dañino. Hoy en día sigue siendo así, ya que si bien casi todos los estudios demuestran que los tocolíticos logran detener las contracciones temporariamente, raramente previenen el parto pretérmino. Y lo que es más importante aún, cuando son administrados solos, no mejoran los resultados feto- neonatales. Una revisión sistemática 60acerca de la terapia tocolítica concluye que aunque los tocolíticos pueden prolongar el embarazo, no está demostrado que mejoren los resultados perinatales y pueden tener efectos adversos en las mujeres.

Sin embargo en algunas mujeres pueden retrasar el parto el tiempo necesario para administrar corticoides, la cual es una intervención claramente beneficiosa.



Por lo tanto, como regla general, si se administran tocolíticos éstos deben usarse concomitantemente con los corticoides. Está discutido cuál es la edad gestacional en que deben usarse los tocolíticos, pero como los corticoides no se utilizan después de las 34 semanas, y los resultados perinatales en los niños pretérmino luego de esa edad gestacional son generalmente buenos, no se recomienda el uso de tocolíticos luego de las 34 semanas de edad gestacional. No existe consenso acerca de cuál es la menor edad gestacional límite para su administración.





ANTIBIOTICOS



El parto de pretérmino, en especial el que ocurre antes de las 30 semanas, ha sido relacionado con la infección del tracto genital superior. La mayoría de las bacterias involucradas en estas infecciones subclínicas son capaces de crear una reacción inflamatoria que pueden terminar en un parto pretérmino. Los antibióticos por lo tanto pueden ser útiles para prevenir y/o tratar el trabajo de parto pretérmino espontáneo.



Elder y colaboradores 61fueron los primeros investigadores que estudiaron el uso de antibióticos para prevenir el parto pretérmino y demostraron que el tratamiento de la bacteriuria asintomática durante el embarazo se asociaba a una menor tasa de partos pretérmino. Sin embargo investigaciones posteriores que evaluaron la administración de antibióticos para tratar infecciones de mujeres colonizadas con Chlamydia Trachomatis, Ureoplasma Urealyticum, y Estreptococo del grupo B, no mostraron una reducción significativa del parto pretérmino.



Actualmente, la asociación de la vaginosis bacteriana con el parto de pretérmino, abre nuevamente la discusión sobre el uso de antibióticos en mujeres asintomáticas para prevenir el parto pretérmino. Pero los resultados de las investigaciones que evaluaron el uso de antibióticos en el tratamiento del trabajo de parto de pretérmino son también contradictorios 62-78. Existe una revisión sistemática reciente de la Biblioteca Cochrane62 que incluye ocho investigaciones clínicas aleatorizadas que compararon el uso de antibióticos con placebo, para el tratamiento del trabajo de parto pretérmino, no mostrando diferencias entre ambos grupos en cuanto a la prolongación del embarazo, parto pretérmino, síndrome de distres respiratorio o sepsis neonatal Sin embargo, los antibióticos se asociaron con un riesgo significativamente menor de infección materna y enterocolitis necrotizante neonatal. Por otro lado, dos investigaciones clínicas aleatorizadas sugieren que una combinación de metronidazol y ampicilina administrada precozmente a mujeres con trabajo de parto pretérmino durante 6-8 días, puede retrasar el parto en forma significativa, aumentar el peso al nacer y mejorar los resultados neonatales como la sepsis y la enterocolitis necrotizante.



Claramente, se necesita más investigación para evaluar el uso de diferentes regímenes antibióticos para el tratamiento de mujeres con trabajo de parto pretérmino y membranas íntegras.



Hasta que exista mayor evidencia, no se recomienda el uso de antibióticos con el único objetivo de prevenir el parto de pretérmino para las mujeres con amenaza de parto pretérmino.





ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B



El Estreptococo del grupo B es una importante causa de morbimortalidad neonatal, especialmente en niños pretérmino, pero su verdadero rol como desencadenante del trabajo de parto de pretérmino es incierto. En los EE.UU 10 a 20 % de las embarazadas son portadoras del Estreptococo del grupo B durante el embarazo.



El riesgo de parto pretérmino parece incrementarse en mujeres con el estreptococo en la orina, quizás porque indica un mayor grado de colonización, por lo tanto el tratamiento de la infección urinaria podría disminuir el parto pretérmino. Thomsen y colaboradores mostró en una investigación clínica aleatorizada que evaluó el uso de antibióticos en mujeres con cultivo de orina positivo para estreptococo grupo B, que las mujeres en el grupo tratamiento, tenían menor incidencia de parto pretérmino que el grupo no tratado79 (5.4 % vs 37.5 % respectivamente).



Estos estudios pueden interpretarse como que la bacteriuria asintomática por estreptococo grupo B (o por cualquier otro germen) es un factor de riesgo para el parto pretérmino y que su tratamiento con antibióticos disminuye este riesgo. Desde una perspectiva del manejo del trabajo de parto, estos datos sugieren que las mujeres con trabajo de parto pretérmino deben ser evaluadas con el fin de pesquisar bacteriuria y si ésta es positiva, deben ser tratadas. Sin embargo, no se sabe si esta estrategia aplicada a mujeres que ya esten en trabajo de parto, reducirá en forma significativa el parto pretérmino.



El estreptococo grupo B se desarrolla en el tracto genital de la madre y se transmite al feto luego de la rotura de las membranas, para localizarse generalmente en el pulmón fetal provocando muchas veces sepsis fetal. En 1996, el Centro de Control de las Enfermedades (CDC - Centers for Disease Control and Prevention) junto con el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG - American Collage of Obstetricians and Gynecologists) establecieron recomendaciones para prevenir la enfermedad neonatal temprana por estreptococo del grupo B 80 La primer estrategia, es ofrecer profilaxis antibiótica intraparto a todas las mujeres de alto riesgo de tener niños que puedan desarrollar sepsis neonatal temprana por estreptococo del grupo B. Las mujeres con trabajo de parto de pretérmino, excepto aquéllas con cultivo negativo, están en esta categoría.



La segunda estrategia es realizar tamizaje mediante cultivo a las mujeres embarazadas entre las 35 y 37 semanas, y a aquéllas positivas, considerarlas de alto riesgo e iniciar profilaxis antibiótica intraparto con Penicilina G endovenosa (5 mU de inicio y luego 2.5 mU cada 4 horas) hasta el parto. La Ampicilina endovenosa (2 g al inicio, y luego 1 g cada 4 horas hasta el parto) es una alternativa aceptable. En mujeres alérgicas a la penicilina, la clindamicina o la eritromicina son una buena opción, aunque su efectividad no ha sido demostrada por investigaciones clínicas aleatorizadas. Hay que destacar que el objetivo de estas acciones es reducir la transmisión materno-fetal del estreptococo grupo B y la consiguiente sepsis neonatal, y no es prevenir el parto pretérmino.



Por lo tanto, excepto que tengan cultivo negativo, todas las mujeres con trabajo de parto pretérmino deben recibir profilaxis para el estreptococo grupo B.





CORTICOIDES



El uso de los corticoides para prevenir el sindrome de distress respiratorio por membrana hialina, data de 1960 con los trabajos en animales de Liggins y Howie81. Ellos observaron que las ovejas embarazadas que habían recibido glucocorticoides para inducir el trabajo de parto pretérmino, habían tenido corderos con una maduración pulmonar fetal acelerada y disminución de problemas respiratorios al nacer. Luego de esta observación, esos investigadores condujeron la primer investigación clínica aleatorizada sobre glucocorticoides antenatales en humanos y encontraron que administrando 2 mg de betametasona en 2 ocasiones durante 24 horas, había una disminución significativa en la incidencia de síndrome de dificultad respiratoria (SDR) asociado con una reducción de la mortalidad perinatal en recién nacidos menores de 34 semanas.





El efecto beneficioso se observó solamente si el parto se producía luego de las 24 horas de la primera dosis y antes de los 7 días.



Desde entonces se han realizado15 investigaciones clínicas aleatorizadas sobre el tema. Crowley82 llevó a cabo una revisión sistemática que incluyó estos estudios y confirmó que la administración de corticoides antenatales reduce significativamente la incidencia y severidad del síndrome de dificultad respiratoria neonatal. La mortalidad neonatal también se reduce en forma significativa, lo mismo que la incidencia de hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante. Estos beneficios son máximos si el parto se produce en un tiempo mayor de 24 horas y dentro de los 7 días.



A pesar de la evidencia, los corticoides antenatales se han subutilizado durante los años 80 e inicios de los 90. Es por eso que el Instituto Nacional de Salud (NIH - (National Institute of Health) realizó una Reunión de Consenso sobre Corticoides Antenatales en 1994, para revisar los riesgos potenciales y los beneficios de la terapia antenatal con corticoides83. El panel de expertos concluyó que la administración antenatal de corticoides (betametasona o dexametasona) reducen en forma significativa el riesgo de SDR, hemorragia intraventricular y la muerte neonatal. El panel recomendó que todas las mujeres entre las 24 y 34 semanas de gestación que estuvieran en riesgo de parto pretérmino deben considerarse candidatas a recibir corticoides antenatales. Ya que se demostró que los corticoides, aunque sean administrados en un tiempo menor a las 24 horas del parto, también reducen el riesgo de SDR, hemorragia intraventricular y mortalidad, el panel concluyó que los corticoides deben ser administrados aunque el parto sea inminente.



En los casos con rotura prematura de membranas de pretérmino los corticoides se deben administrar a las mujeres de menos de 30 a 32 semanas debido al riesgo de hemorragia intraventricular.



Debido a que estudios recientes mostraron peores resultados en los recién nacidos cuyas madres recibieron cursos múltiples de corticoides, y que existe un estudio aleatorizado que no demostró beneficio con dosis múltiples, se sugiere que la práctica de realizar dosis reiteradas semanales hasta la semana 34 debería abandonarse, mientras no haya estudios que demuestren que exista algún beneficio. El seguimiento a largo plazo de niños expuestos intraútero a una dosis única de corticoides antenatales mostró que no hubo efectos adversos en el crecimiento, el desarrollo físico, habilidades motoras o cognitivas y en el desarrollo escolar a los 3 y a los 6 años.







Los corticoides más comúnmente utilizados son la betametasona (12 mg intramusculares cada 24 horas, 2 dosis) y la dexametasona (6 mg intramuscular cada 6 horas, 4 dosis). Ambas drogas atraviezan la placenta, tienen vida media larga y poca actividad mineralocorticoidea. Un estudio84 sin embargo, sugiere que la betametasona es más efectiva que la dexametasona en la reducción de hemorragia intraventricular y la leucomalacia periventricular.



Por lo tanto, en ausencia de más datos, la betametasona administrada en dosis única parece ser la mejor elección.





PARTO



La reducción marcada en la morbimortalidad neonatal de los últimos años se ha debido sin duda a las mejoras en los cuidados intensivos neonatales. Nacer cerca de una unidad de cuidados intensivos con un equipo profesional experimentado en resucitación es uno de los mejores predictores de sobrevida neonatal. Los obstetras y todo aquel que atienda partos debe poner todos sus esfuerzos en que cada niño pretérmino pueda beneficiarse de la mejor tecnología.



Las mujeres con trabajo de parto pretérmino tienen mayor probabilidad de tener fetos en presentación podálica que aquéllas de término, y cuanto más temprano sea el trabajo de parto, mayor la probabilidad de presentar distocias de la presentación. Los fetos en presentación podálica, sobretodo los menores a 32 semanas, cuando tienen un parto vaginal están más predispuestos a tener prolapso del cordón, traumatismos musculares y retención de cabeza última. Parecería que es menos probable que presenten injurias traumáticas y asfixia si nacen por cesárea. Los fetos pretérmino en podálica que tienen un parto vaginal cerca del término, parece que tienen resultados comparables a los fetos con presentación cefálica de vertex de la misma edad gestacional, sin embargo existen pocas investigaciones clínicas aleatorizadas, como para recomendar una vía del parto. . De todas maneras, en la mayoría de las instituciones todos los niños pretérmino con presentación podálica nacen por cesárea. Dado que la mayoría de los obstetras tienen poca experiencia en realizar partos en podálica y el aumento de la morbimortalidad con el parto vaginal reportado en la literatura, esta práctica parece apropiada, y es consistente con la recomendación del ACOG sobre el parto en podálica de término85.



Existe poca evidencia de que la cesárea de rutina en niños pretérmino con presentación cefálica de vertex, sea beneficiosa. Por lo tanto, en niños pretérmino con presentación cefálica de vertex, la indicación de cesárea debe ser la misma que en los niños de término. Un tema de discusión es como seleccionar la edad gestacional más temprana en la cual se debe ofrecer una cesárea. Sin embargo, los factores que deben ser considerados deben incluir la sobrevida específica por edad gestacional y las tasas de morbilidad neonatal a corto y largo plazo en cada institución. En casos específicos, luego de un consejo adecuado, los deseos de los padres deben ser fuertemente considerados como una guía de manejo. Es una práctica habitual en muchas instituciones con una buenas unidades de cuidados intensivos neonatales, el ofrecer realizar una cesárea cuando estuviera indicada a las 24 semanas, y más fuertemente aún cuando está indicada al inicio de las 26 semanas de edad gestacional.



Los niños pretérmino, y especialmente los muy pretérminos son más vulnerables a presentar traumatismos durante el parto que los fetos de término. Tienen mucha más probabilidad de sufrir daño en los tejidos blandos, daño neurológico y hemorragia intracraneal traumática, que los niños de término. Por este motivo se debe tomar especial cuidado en no traumatizar estos niños, especialmente durante la cesárea o cuando se usa el fórceps. La extracción por vacuum en los partos pretérmino, puede agregar un riesgo extra y está contraindicada. Aunque no existen investigaciones clínicas aleatorizadas que confirmen esto, parece que se produce menos trauma durante el trabajo de parto y parto cuando el trabajo de parto se conduce con membranas íntegras. Por esta razón, especialmente en partos de niños muy pretérmino, la ruptura artificial de las membranas debe realizarse solamente si existe una clara indicación. Para los niños muy pretérmino en presentación podálica que presentan una viabilidad que está en el límite, por lo cual no se realiza una cesárea, un parto vaginal parece provocar el menor trauma 86 .



La elección del analgésico debe basarse en consideraciones similares tanto para trabajos de parto de pretérmino como de término.



RESUMEN



Se revisaron la epidemiología, fisiopatología y las estrategias terapéuticas acerca del trabajo de parto pretérmino. A pesar de todos los esfuerzos, el parto pretérmino continúa siendo un problema clínico importante, siendo un componente esencial de la morbimortalidad neonatal. Aunque aumentaron los conocimientos acerca de la fisiopatología del trabajo de parto pretérmino con respecto a las últimas décadas, no se han descubierto intervenciones terapéuticas efectivas para disminuir el parto pretérmino espontáneo 87 .





Por lo tanto el manejo exitoso del trabajo de parto pretérmino incluye prevenir la enfermedad neonatal cuando sea posible, incluyendo el uso de corticoides, realizar profilaxis contra el estreptococo grupo B cuando sea necesario y reducir el traumatismo y la asfixia durante el parto. Los recién nacidos de pretérmino, deben nacer en un lugar que cuente con personal experto en resucitación neonatal y que pueda proveer cuidados intensivos cuando fuera necesario.



Es claro que es necesario investigar sobre la fisiopatología del trabajo de parto de pretérmino espontáneo que ayude a enfocar terapéuticas más efectivas. En espera de esto, parece importante enfocarse en realizar prácticas médicas basadas en evidencia, evitando aquellas prácticas de las que no exista evidencia acerca de su efectividad, como es el caso de la hidratación, sedación, reposo en cama, monitorización domiciliaria de la actividad uterina, tocólisis sin el uso concomitante de corticoides, y terbutalina vía oral luego de una tocólisis endovenosa exitosa, como terapéutica de mantenimiento.



tomado de
 

9 de marzo de 2010

LA PUBLICIDAD CONTRA EL TABAQUISMO

UNAS IMÁGENES PUBLICITARIAS CONTRA EL TABAQUISMO, ALGUNAS MUY BUENAS...





















ME CONVENCIERON... Y A TI??

7 de marzo de 2010

El trastorno que afecta a los estudiantes de medicina


NUEVA YORK (The New York Times).- A juzgar por los estereotipos, una de las mejores formas de volverse hipocondríaco es estudiar medicina, y una de las mejores formas de recuperarse es graduarse.
Los estudiantes de medicina son notoriamente hipocondríacos. Es muy común que cuando comienzan a internarse en el mundo de la salud se autodiagnostiquen enfermedades terminales (usualmente aquellas que están estudiando), de modo que la frase "síndrome del estudiante de medicina" acuñada décadas atrás es muy adecuada para este comportamiento.
Una vez graduados, la hipocondría tiende a desaparecer. Los médicos evitan a toda costa la tensión médica, incluso cuando están claramente enfermos. Sin embargo, nadie ha estudiado sistemáticamente cómo la vivencia de los médicos ante su propia vulnerabilidad a las enfermedades ha evolucionado con los años.
Incluso los pocos investigadores que han tratado de determinar el alcance del síndrome del estudiante de medicina han obtenido resultados contradictorios. Dos pequeños estudios realizados en la década del sesenta hallaron que entre el 70 y el 80% de los estudiantes de medicina presentaba temores infundados relacionados con enfermedades en algún momento de la carrera.
Otros dos estudios, por el contrario, sólo verificaron la presencia de verdadera hipocondría en sólo una pequeña fracción de los estudiantes.
Algunos investigadores interpretan que los episodios de hipocondría entre los estudiantes de medicina tienen una vida demasiado corta, debido a que los jóvenes se ven bombardeados por información sobre enfermedades y síntomas descontextualizada. Inmersos en los arcanos detalles de una severa enfermedad, con demasiada poca frecuencia escuchan mucho sobre salud. La mayoría son jóvenes y saludables, pero confrontan lo enorme y azaroso de las enfermedades, lo que los deja llenos de temor.
Entonces, se gradúan. El sentido común supone que los médicos están demasiado ocupados y muy experimentados con los problemas del cuerpo humano como para volverse hipocondríacos. En su lugar, aunque no existen estudios que confirmen esta impresión, usualmente ignoran sus propios padeceres.
El cuidado médico que reciben tiende a ser menor al óptimo, y no pasa de una conversación casual con algún colega. Su adherencia a los tratamientos es miserable, y la medicación tiende a conformarse de cualquier tipo de muestra gratis que esté disponible en su escritorio.
Quizá los médicos sean tan hipocondríacos como los estudiantes de medicina, pero una vez que el temor a la enfermedad se junta con el temor a lo que implica su tratamiento, la única opción resulta ser preocuparse y esperar en silencio.

4 de marzo de 2010

BUENO, UN TOQUE DE HUMOR...





SOBRE LOS RESIDENTES



Aquí algunos aforismos que internos y Docentes han acuñado a través de los tiempos respecto de los Residentes y la manera como desarrollan sus actividades. A diario los escuchamos en los pasillos, salas y demás escenarios de enseñanza y asistencia. Como todos los aforismos, no todos son ciertos, algunos son inexactos, pero la inmensa mayoría algo de verdad tienen. De cualquier manera, ninguno se inventó (estamos seguros) con la intención de desmeritar la importante labor de los "empleados de los tratantes". Y aquí van:


"¿Qué es un Residente?.. Un Interno masoquista."

"¿En que se diferencia un Residente de Trauma de un Carpintero?.. En que el Carpintero no hace turnos"

"¿Como se llaman los pacientes de los Residentes de Neurocirugía?.. No se acuerdan"

"¿Cuantos Residentes de Anestesia se necesitan para una Cirugía?.. Tres: uno para que se niegue a dar la anestesia, otro que esté de acuerdo con él y uno que sí sepa dar anestesia"

"¿Cómo llega el Residente de Cirugía General a la cavidad abdominal?.. Por ampliación de la cervicotomía."

"¿Cual es la paradoja del Residente de Ginecología y Obstetricia?.. Que trabaja donde el resto de los hombres se divierten."

"¿Por que en Urología no admiten mujeres?.. Porque dejarían a sus colegas sin pacientes."

"¿Qué es un Residente de Pediatría?.. Un padre frustrado."

"¿Cómo ve el Residente de Oftalmología a su paciente?.. Como un completo desperdicio de tejido colgando alrededor de los ojos



DEFINICIONES



Médico: Individuo que tampoco sabe ningún remedio contra el catarro. ( Anónimo )

- Ginecólogo: El único hombre que realmente no puede vivir sin las mujeres. (Arthur Schopenhauer)

- Psiquiatra: Un hombre que no necesita preocuparse mientras los demás lo sigan haciendo. ( Anónimo )

- Psicoanalista: Un hombre que cobra por las mismas preguntas que las mujeres nos hacen gratis. ( Anónimo )

- Dentista: Un gran mago que te mete oro en la boca y te saca dinero del bolsillo. ( Ambrose Bierce )

- Amor: Enfermedad mental pasajera que se cura con el matrimonio, o con el alejamiento del paciente de los influjos bajo los que contrajo la enfermedad. ( Ambrose Bierce )

- Insomnio: Lo que sufre una persona que en toda la noche ha estado una hora sin pegar ojo. ( anónimo )

- Cura de adelgazamiento: Periodo de hambre al que automáticamente sigue un aumento de peso de dos kilos. ( Anónimo )

- Vegetariano: Individuo que rechaza matar animales, y a cambio se come su comida. ( Anónimo )

- Belladona: En italiano es una mujer hermosa, en nuestro idioma un veneno mortífero. Un ejemplo irrefutable de que ambas lenguas coinciden en lo esencial. ( Ambroise Bierce )

- Se leen tantas cosas sobre los riesgos del tabaco... Creo que voy a dejar de leer. ( Robert Lembke )

- Droga: Sustancia que transporta temporalmente a sus compradores al paraiso en que viven sus vendedores. ( Anónimo )

- Pista de esquí: Rodeo hacia el ortopedista. ( Rolf Boller )

- Solo hay un modo de mantenerse esbelto: Coma todo lo que quiera de todo lo que no le guste. ( Alec Guinness )

- Quien es un borracho: aquel que bebe más que el médico que lo trata




- ¿Que es un urológo?


Es aquel que te la mira con asco, te la toca con desprecio y te cobra como si te la ha hubiera mamado.






EL DOCTOR AUTOMÁTICO

Me duele mucho el hombro. Creo que debería ver a un doctor".

Uno de sus amigos le dijo : "no hagas eso!". "Hay una computadora en la farmacia que puede diagnosticar cualquier cosa mucho más rápido y más barato que un doctor. Simplemente tienes que poner una muestra de tu orina y la computadora diagnosticara tu problema y te va a sugerir que puedes hacer para solucionarlo. Además, solo cuesta 2€."

El hombre pensó que no tenía nada que perder, entonces lleno un frasco con orina y fue a la farmacia.
Encontró la computadora y puso la muestra de orina dentro de un embudo que había en la maquina. Luego deposito los 2€ ptas. en la ranura. La computadora comenzó a hacer ruidos, a encender y apagar varias luces y luego después de una pequeña pausa, por una ranura salió un papel que decía:

*** Ud. tiene hombro de tenista ***
*** Frote su brazo con agua caliente y sal ***
*** No haga esfuerzos físicos de magnitud ***
*** En dos semanas va a estar mucho mejor ***

Mas tarde, mientras pensaba en lo maravillosa que era esta tecnología y como cambiaria la ciencia medica para siempre, se le ocurrió si la computadora no podría ser engañada. Decidió probar si lo podía hacer, mezclo agua del grifo, un poco de excrementos del perro y un poco de pis de su hija y su mujer. Para terminar se masturbo y puso su semen en la mezcla, además de las 2€ .

Después de los sonidos y luces de rigor, la maquina imprimió el Siguiente análisis:

*** Su agua es demasiado impura ***
*** Cómprese un purificador ***



*** Su perro tiene parásitos ***
*** Dele vitaminas ***



*** Su hija es una drogadicta***
*** Intérnela en un instituto de rehabilitación ***



*** Su esposa esta embarazada ***
*** Y no es suyo, consiga un abogado ***



*** Y si no deja de masturbarse...***
*** NO SE LE VA A CURAR NUNCA EL HOMBRO!! *** 











tomado de http://diariofinal.com/index%20DF.htm

REFLEXIÓN POR LOS MOMENTOS DE NUESTRAS VIDAS




ANTE TANTAS DESGRACIAS Y TANTO PELIGROS HOY NOS PREGUNTAMOS QUE ES LO QUE HEMOS HECHO? SINCERAMENTE NO EXISTEN RESPUESTAS MUY ALENTADORAS

MUCHOS NOS PREOCUPAMOS POR MUCHAS COSAS QUE REALMENTE NO TIENEN IMPORTANCIA, MANTENER UNA SALUD ESPLENDOROSA CUIDÁNDOSE DE TODO LO QUE SE LES CRUZA AL FRENTE, PERO CUANTAS PERSONAS EN EL MUNDO CON VIDAS COMPLETAMENTE SANAS NO HAN TENIDO ENFERMEDADES QUE CAUSAN ESCALOFRÍOS? O PERSONAS QUE TIENEN VIDAS DE DESMANES TIENEN VIDAS LARGAS... NO DIGO QUE DEBAMOS MANTENER VIDAS LOCAS.. JAMAS PERO MIREMOS UN POQUITO PARA ATRÁS Y VEAMOS  QUE ES LO QUE HEMOS VIVIDO..

PERO DE MEJOR MANERA LO PUEDE EXPRESAR BORGES..


Jorge Luis Borges (1899-1986), en su poema “INSTANTES”, escrito dos años antes de su muerte, nos expresa su pensamiento en cuanto a cómo le hubiera gustado que fuera su vida de haber tenido oportunidad de vivirla de nuevo: 


“Si pudiera vivir nuevamente mi vida,
en la próxima trataría de cometer más errores.
No intentaría ser tan perfecto, me relajaría más.
Sería más tonto de lo que he sido,
de hecho tomaría muy pocas cosas con seriedad.
Sería menos higiénico.
Correría más riesgos,
haría más viajes,
contemplaría más atardeceres,
subiría más montañas, nadaría más ríos.
Iría a más lugares adonde nunca he ido,
comería más helados y menos habas,
tendría más problemas reales y menos imaginarios.

Yo fui una de esas personas que vivió sensata
y prolíficamente cada minuto de su vida;
claro que tuve momentos de alegría.
Pero si pudiera volver atrás trataría
de tener solamente buenos momentos.

Por si no lo saben, de eso está hecha la vida,
sólo de momentos; no te pierdas el ahora.

Yo era uno de esos que nunca
iban a ninguna parte sin un termómetro,
una bolsa de agua caliente,
un paraguas y un paracaídas;
si pudiera volver a vivir, viajaría más liviano.

Si pudiera volver a vivir
comenzaría a andar descalzo a principios
de la primavera
y seguiría descalzo hasta concluir el otoño.
Daría más vueltas en calesita,
contemplaría más amaneceres,
y jugaría con más niños,
si tuviera otra vez vida por delante.

Pero ya ven, tengo 85 años...
y sé que me estoy muriendo”.

3 de marzo de 2010

HIJA MIA!!!

NO PUDE EVITARLO, TENIA QUE PUBLICARLO.. ESPERO QUE LES GUSTE A LOS QUE SON PADRES O A LOS QUE NO LO SON DE TODOS MODOS EL AMOR PARA UN HIJ@ ES INCONMESURABLE...



HIJA MÍA!!!



Nacida de la hora esperada, en la que los sueños claman, realizar el más grande anhelo de vida. 

Hay tantas cosas que debes aprender, que quisiera que tu andar fuese liviano, pero con paso firme.


Quisiera ver un tu mundo un centenar de sueños, en los que al despertar de cada uno, llegues a la realización de tus anhelos.


Llena tu vida de dones divinos, deja que Dios te colme de virtudes, aprende que las bondades de la vida, emanan de tu comportamiento.

Nada vale más en este andar pasajero que el amor hija mía, satúrate de él en cada paso que camines, y tu espíritu será recompensado. No desdeñes nunca a nadie, aprende a escuchar y comprender a los demás, pero guarda en silencio el secreto de quien te lo otorga, y quédate para ti esa lección de vida.



No permitas que nada turbe tu camino, manéjate de forma transparente y clara, si por error cayeras en alguna falta, sé humilde, benevolente y justa contigo misma, para que puedas levantarte y elevar de nuevo el vuelo a tu destino.


Busca sabiduría en tu paso por la vida, ella la encontrarás en los ecos de los ancianos, nadie mejor que ellos, habrán de otorgarte ese precioso legado.

Aprende que la justicia jamás será cosa tuya, no podrás tomarla de tus manos, ella ha de venir a ti por tus acciones, ella ha de llegar cuando estés conciente, de que tus actos no hieren a nadie.


Si te sientes en algún momento agredida, demuéstrate que sabes dar misericordia, que eres capaz de descifrar, que no todos comulgan tu pensamiento, y que ello no te hace ni mejor, ni peor que los demás.


Aprende a dar sin mesura, pero no comprometas lo que no posees, no permitas nunca, que la mentira desequilibre tus ideas. Vive la libertad como un despliegue, de que eres capaz de alcanzar todo lo que te propongas, más no hagas mal uso de ella, porque podrías deslumbrarte con un mundo, que sea sórdido, vil y oscuro.

No olvides, que todo aquello que deseamos, requiere paciencia, concentración y esfuerzo, para ello, no busques nunca el camino más fácil, Sino el correcto. Enorgullécete de tus logros, más no permitas que la soberbia, te haga olvidar que vale más una sonrisa.

Piensa que papá está y estará siempre contigo, que su misión más importante es ver florecida en ti, a una persona de bien, que deje marcadas sus huellas en el sendero, para que quizá sirva de guía de quienes no encuentren un camino

1 de marzo de 2010

EL FIN DE LA HOMEOPATIA???




Una y otra vez, los estudios científicos bien realizados han demostrado que los remedios homeopáticos no funcionan mejor que los placebos simple. Entonces, ¿por qué tantas personas sensatas juro por ellos? ¿Y por qué los homeópatas creen que son víctimas de una campaña de desprestigio? Ben Goldacre sigue a una serie de estadísticas amañadas, encuestas falsas y auto-engaño generalizado.



Ben Goldacre es médico y escribe la columna de la mala ciencia en el Guardian. Su libro Bad Ciencia será publicado por Estate 4 º en 2008. Referencias completas de todas las investigaciones que se describe en este artículo, y el texto del artículo de The Lancet, se puede encontrar en badscience.net.



Hay algunos aspectos de la charlatanería que son inofensivas - infantil, incluso - y hay algunos que son muy graves. El martes, para mi gran satisfacción, el autor Jeanette Winterson lanzó una defensa científica de la homeopatía en estas páginas. Se utilizan palabras como "nano" sin sentido, sugirió que hay un papel para la homeopatía en el tratamiento del VIH en África, y dijo que un artículo en la revista The Lancet hoy un llamamiento a los médicos a informar a sus pacientes que los medicamentos homeopáticos "medicinas" no ofrecen ningún beneficio.
El artículo no dice que, y yo sé, porque lo escribí. No es un acto de autoridad rancio, y yo ninguna reivindicación: miro alrededor de 12, y yo soy sólo unos pocos años de la escuela de medicina. Todo esto es muy divertido, pero mi postura inflexible, que carecen en absoluto de cualquier autoridad, es fundamental: porque este no es de la opinión de un hombre, y no hay nada técnico o incluso un poco complicado en la evidencia sobre la homeopatía, o nada, cuando que se explica claramente.
Y ahí está el problema. Porque Winterson trata de decirnos - como todos los aficionados la homeopatía otros - que por alguna razón mística, que nunca se hace del todo claro, los poderes curativos de las píldoras homeopáticas son especiales, y para que sus beneficios no pueden ser probados como cualquier otra píldora. Esto se ha vuelto tan arraigada en nuestra cultura, por una industria ansiosa a oscurecer nuestra comprensión misma de la evidencia, que incluso algunos médicos creen ahora que él.
Ya es suficiente. Medicina basada en evidencia es hermosa, elegante, inteligente y, sobre todo, importante. Es cómo sabemos lo que va a matar o curar. Estos son los temas bíblicos, y es ridículo que lo que voy a explicar a usted ahora no se enseña en las escuelas.
Así que vamos a imaginar que estamos hablando a un fan de la homeopatía, uno que es a la vez inteligente y reflexivo. "Mira", que empiezan ", todo lo que sé es que me siento mejor cuando me tomo una pastilla homeopáticos." OK, responde. Estamos absolutamente de aceptarlo. Nadie puede quitar el ventilador de la homeopatía.
Pero tal vez sea el efecto placebo? Ambos creen que saben sobre el efecto placebo, ya, pero los dos están equivocados. Los misterios de la interacción entre cuerpo y mente son mucho más complejas que nunca se puede permitir en el crudo, mecanicista y reduccionista del mundo de la terapeuta alternativo, donde las píldoras hacer todo el trabajo.
La respuesta placebo es mucho más que las píldoras - es sobre el significado cultural de un tratamiento, nuestra expectativa, y más. Así que sabemos que cuatro píldoras de azúcar al día aclarará las úlceras más rápido de dos píldoras de azúcar, sabemos que una inyección de agua salada es un tratamiento más eficaz para el dolor de una píldora de azúcar, sabemos que las píldoras de azúcar verde son más eficaces para la ansiedad que el rojo , y sabemos que los envases de la marca en el alivio de los analgésicos aumenta el dolor.
Un bebé de responder a las expectativas de sus padres y el comportamiento, y el efecto placebo es todavía perfectamente válido para los niños y las mascotas. Las pastillas anticonceptivas sin principio activo, incluso puede provocar respuestas bioquímicas mensurables en los seres humanos y en animales (cuando se han llegado a asociar la píldora con un ingrediente activo). Esta es sin duda una de las zonas más interesantes de la ciencia médica nunca.
"Bueno, podría ser que", dice su verdad, ventilador de la homeopatía reflexivo. "No tengo manera de ser ciertas. Pero yo no creo que eso es todo. Todo lo que sé es que mejoran con la homeopatía. "
Ah, ya, pero que podría ser debido a la "regresión a la media"? Este es un fenómeno aún más fascinante: todas las cosas, como la nueva AGERS gusta decir, tienen un ciclo natural. El dolor de espalda sube y baja más de una semana o un mes o un año.Tu estado de ánimo sube y baja. Ese bulto extraño en su muñeca va y viene. Usted recibe un frío, se pone mejor.
Si usted toma una píldora de azúcar ineficaz, en su más enfermos, es probabilidades de que va a mejorar, en la misma forma que si el sacrificio de una cabra, después de rodar un doble seis, el próximo tiro es probable que sea menor. Esa es la regresión a la media.
"Bueno, podría ser que", dice el ventilador de la homeopatía. "Pero yo no lo creo. Todo lo que sé es que mejoran con la homeopatía. "
¿Cómo se puede excluir a estas dos explicaciones - ya que ambos necesitan - y pasar de este punto muerto? Afortunadamente, los homeópatas han hecho una muy simple, la afirmación clara: dicen que la píldora que prescriben hará sentirnos mejor.
Usted podría hacer un ensayo aleatorizado, ensayo controlado de la intervención de casi todos los que quería evaluar: comparación de dos métodos de enseñanza, o dos formas de psicoterapia, o dos plantas Impulsores del crecimiento -, literalmente, nada.La primera prueba fue en la Biblia (Daniel 1: 1 -16, desde que se le pide) y se comparó el efecto de dos dietas diferentes en vigor de los soldados. Hacer un ensayo no es una idea nueva o complicada, y una píldora es la cosa más fácil de probar de todo.
Aquí es un juicio modelo para la homeopatía. Se toma, por ejemplo, 200 personas, y se dividen al azar en dos grupos de 100. Todos los pacientes visitan a su médico homeópata, todos ellos obtener una prescripción homeopática al final (porque los homeópatas amor a prescribir píldoras incluso más que los médicos) para lo que sea que el homeópata quiere recetar, y todos los pacientes toman su prescripción a los medicamentos farmacia. Cada paciente puede ser prescrito algo completamente diferente, una "individualizada" receta - no importa.
Ahora hay un matiz: un grupo recibe la homeopatía, píldoras reales fueron prescritas (lo que fueran), y los pacientes en el otro grupo se dan píldoras de azúcar falso.Fundamentalmente, ni los pacientes ni la gente que encuentro en el juicio, saber quién está recibiendo cada tratamiento.
Este ensayo se ha hecho, una y otra vez, con la homeopatía, y cuando lo hace un juicio como éste, se encuentra, en general, que la gente a encontrar las píldoras de placebo azúcar no tan bien como los que recibieron el real, elegante, caro, técnica, homeopatía, píldoras mágicas.
Así que ¿cómo es que mantener homeópatas audiencia diciendo que hay ensayos en los que la homeopatía lo hace mejor que el placebo? Este es donde se pone bien interesante. Aquí es donde comenzamos a ver los homeópatas, y de hecho todos los terapeutas alternativos, más que nunca, jugando el mismo juego sofisticadas que las grandes farmacéuticas todavía a veces utiliza para engañar a los ojos de los médicos.
Sí, hay algunos ensayos individuales en los que la homeopatía es mejor, en primer lugar porque hay un montón de pruebas que no son simplemente "pruebas justo". Por ejemplo - y me estoy dando los ejemplos más básicos aquí - hay muchos ensayos en revistas de terapia alternativa en los pacientes no eran "ciegas", es decir, los pacientes sabían si estaban recibiendo el tratamiento real o el placebo. Estas son mucho más propensos a ser positiva en favor de su tratamiento, por razones obvias. No tiene ningún sentido en hacer un juicio si no es una buena prueba: deja de ser un juicio, y simplemente se convierte en un ritual de comercialización.
También hay ensayos donde parece que los pacientes no fueron asignados al azar a la homeopatía "o" píldora de azúcar "grupos: estos son aún sneakier. Usted debe aleatorizar pacientes por sobres cerrados con números aleatorios en ellos, abierto sólo después de que el paciente está totalmente registrada en el ensayo. Digamos que usted es "asignación aleatoria" a los pacientes por, um, bueno, el primer paciente recibe la homeopatía, el paciente recibe el siguiente píldoras de azúcar, y así sucesivamente. Si haces eso, entonces ya sabes, como la persona que ve al paciente, qué tratamiento va a conseguir, antes de decidir si son o no adecuadas para ser reclutados en su juicio. Así que un homeópata sentado en una clínica podría - digamos inconscientemente - para poner a los pacientes más enfermos en el grupo de píldora de azúcar, y más saludable a los pacientes en el grupo de la homeopatía, masaje por lo tanto los resultados. Esto, de nuevo, no es una prueba justa.
Felicidades. Ahora entiendo medicina basada en pruebas a nivel de grado.
Así que cuando los médicos dicen que el proceso sea débil y de mala calidad, no es porque quieren mantener la hegemonía, o porque trabajan para "el hombre": es un juicio pobre, porque simplemente no es una buena prueba de un tratamiento. Y no es más barato hacer un ensayo mal, es estúpido, o, por supuesto, la vista gorda, ya que las pruebas desleal dar falsos positivos en favor de la homeopatía.
Ahora hay ensayos mala en la medicina, por supuesto, pero aquí está la diferencia: en la medicina existe una fuerte cultura de autoevaluación crítica. Los médicos se les enseña a detectar mala investigación (como te estoy enseñando ahora) y drogas malas. El British Medical Journal publicó recientemente la lista de los estudios de tres más muy visitada y de referencia a partir del año pasado, y estaban, en orden: los peligros de la anti-inflamatorio Vioxx, los problemas con el antidepresivo paroxetina, y los peligros de los antidepresivos ISRS en general. Esto es como debería ser.
Con terapeutas alternativos, cuando se le señala un problema con las pruebas, las personas no se involucran con usted acerca de él, o de lectura y referencia de su trabajo. Se meten en una rabieta. Se niegan a responder a las llamadas o consultas por correo electrónico. Se agitan las manos y murmuraba palabras sciencey como"cuántica" y "nano". Ellos acusan de ser una planta con cargo a alguna conspiración de las grandes farmacéuticas. Ellos amenazan con demandar. Se nota, "¿Qué pasa con la talidomida, muchacho la ciencia?", Gritan, te llaman los nombres, se tienen clases en sus ferias comerciales acerca de cómo usted es un médico peligrosas, se ponen en contacto y acosar a su empleador, que tratan de desenterrar la suciedad de su vida personal, o en realidad te amenazan con la violencia (todo esto ha ocurrido a mí, y estoy recopilando una gran colección de historias para un documental de Niza, también lo hacen keep it coming).
Pero volvamos a las cosas importantes. ¿Por qué si podría haber un montón de ensayos positivos en todo, falsamente? A causa de algo llamado "sesgo depublicación". En todos los ámbitos de la ciencia, los resultados positivos tienen más probabilidades de ser publicados, porque son los más publicitados, no hay más kilómetros en su publicación para su carrera profesional, y son más divertido escribir.Este es un problema para todos los de la ciencia. Medicina ha abordado este problema, no hacer que la gente registrar sus ensayos antes de empezar, en una"base de datos de ensayos clínicos", por lo que no puede ocultar los datos decepcionantes y fingir que pasó.
¿Qué tan grande es el problema del sesgo de publicación en la medicina alternativa?Ahora bien, en 1995, sólo el 1% de todos los artículos publicados en revistas de medicina alternativa dio un resultado negativo. La cifra más reciente es del 5% negativas. Esto es muy, muy bajo.
Sólo hay una conclusión que podemos extraer de esta observación. Esencialmente, cuando un ensayo da un resultado negativo, terapeutas alternativos, homeópatas o de las empresas homeopáticos simplemente no publicarlo. No habrá cajones, archivadores, carpetas de equipo, garajes, y las oficinas llenas de papeles sin tocar en los ensayos que la homeopatía no dio el resultado de los homeópatas quería. Al menos un homeópata de leer esta obra tendrá una carpeta al igual que, con decepcionante, datos no publicados que están manteniendo silencio sobre Jolly. ¡Hola!
Ahora, sólo podía distinguir los ensayos positivos, como homeópatas hacer, y por citar sólo esos. Esto se conoce como "cherry picking", la literatura - no es un truco nuevo, y es deshonesto, porque tergiversa la totalidad de la literatura. Hay una herramienta matemática especial llamada "meta - análisis", donde se toma todos los resultados de todos los estudios en un tema, y poner las cifras en una hoja de cálculo gigante, para obtener la respuesta global más representativo. Al hacer esto, una y otra vez, y que se excluya a las pruebas desleal, y que cuenta el sesgo de publicación, se encuentra, en todos los ensayos de la homeopatía en general, que la homeopatía no hace más que placebos.
Los párrafos precedentes tomó sólo tres frases en mi pieza Lancet breve, aunque sólo por que los lectores no necesitan que les digan lo que un meta-análisis. Ahora, aquí está la carne. En caso de que incluso la atención, le pregunté si la homeopatía no es mejor que el placebo? Debido a la extraña respuesta es, tal vez no.
Déjenme decirles acerca de una conspiración médica genuina para suprimir las terapias alternativas. Durante la 19 ª epidemia de cólera del siglo, las tasas de mortalidad en el Hospital Homeopático de Londres eran tres veces más bajos que en el Hospital de Middlesex. Píldoras de azúcar homeopáticos no hará nada contra el cólera, por supuesto, pero la razón del éxito de la homeopatía en esta epidemia es aún más interesante que el efecto placebo en el momento, nadie podría tratar el cólera. Así, mientras horrible tratamientos médicos como la sangría activamente nocivas, tratamientos de los homeópatas "por lo menos no hizo nada de cualquier manera.
Hoy en día, de manera similar, a menudo hay situaciones en las que la gente quiere el tratamiento, pero donde la medicina tiene poco que ofrecer - un montón de dolores de espalda, estrés en el trabajo, la fatiga sin explicación médica, y el resfriado común, por dar sólo algunos ejemplos. Pasando por un teatro de tratamiento médico, y tratar de todos los medicamentos en el libro, le dará sólo los efectos secundarios. Una píldora de azúcar en estas circunstancias, parece una opción muy razonable.
Pero así como la homeopatía tiene beneficios inesperados, por lo que puede tener efectos secundarios inesperados. Prescribir una píldora conlleva sus propios riesgos: se medicalises problemas, puede reforzar creencias destructivas sobre la enfermedad, y puede promover la idea de que una pastilla es una respuesta adecuada a un problema social, o de una enfermedad viral modesto.
Pero también hay problemas éticos. En los viejos tiempos, hace apenas 50 años, "habilidades de comunicación" en la escuela médica consistió de cómo no se le diga a su paciente que tenía un cáncer terminal. Ahora los médicos son muy abiertos y honestos con sus pacientes. Cuando un profesional de la salud de ningún tipo que prescribe una pastilla que saben muy bien no es más efectiva que un placebo - disco sin perder ese hecho a sus pacientes - luego pisotear algunas ideas modernas, muy importante, como obtener el consentimiento informado de su paciente, y respetando su autonomía.
Claro, se podría argumentar que podría ser en el interés de un paciente a mentir, y creo que hay una interesante discusión que tuvimos aquí, pero al menos ser conscientes de que este es el peor tipo de la antigua, el paternalismo médico victoriano , y en última instancia, cuando se adquiera el hábito de la gente engañosa, que mina la relación entre todos los médicos y los pacientes, que se basa en la confianza, y en última instancia, la honestidad. Si, por otra parte, prescribir unas píldoras de la homeopatía, pero no saben que un desempeño mejor que el placebo en los ensayos, entonces usted no está familiarizado con la literatura de ensayo, y por lo tanto incompetentes para prescribir. Estos problemas éticos son fascinantes, y sin embargo, jamás he encontrado un homeópata único discutirlas.
También hay daños más concretos. Es una práctica de rutina para la comercialización de los homeópatas para denigrar a la medicina convencional. Hay una razón comercial simple: los datos de la encuesta muestran que una experiencia decepcionante que la medicina convencional es casi el único factor que regularmente se correlaciona con la elección de terapias alternativas. Esa es una explicación, pero no una excusa. Y esto no es sólo hablar medicamento. Un estudio encontró que más de la mitad de todos los homeópatas se acercó aconsejó a los pacientes en contra de la vacuna triple viral para sus hijos, actuando de manera irresponsable en lo que muy probablemente se conoce como engaño de los medios de MMR.
¿Cómo surgió la alternativa de tratar el mundo el tratamiento con estos descubrimientos en relación, que muchos de ellos estaban en silencio socavar el calendario de vacunación? La oficina del príncipe Carlos trató de tener el investigador principal despedidos.
Una investigación de la BBC Newsnight descubrió que casi todos los homeópatas se acercó recomienda ineficaces pastillas homeopáticas para proteger contra la malaria, y advirtió contra la profilaxis contra la malaria médica, a pesar de no dar consejos básicos sobre prevención de mordedura. Holística. Muy "complementarios". Cualquier acción en contra de los homeópatas en cuestión? Ninguno.
Y en el extremo, cuando no son obstáculo en las campañas de salud pública y dejando a sus pacientes expuestos a enfermedades mortales, los homeópatas que no son médicamente calificados puede dejar de diagnóstico fatal, o activamente desprecio, diciéndoles a sus pacientes a dejar de solemnidad sus inhaladores, y Deseche las pastillas del corazón. La Sociedad de Homeópatas está celebrando un simposio sobre el tratamiento del sida, con la obra de Peter Chappell, un hombre que afirma haber encontrado una solución homeopática a la epidemia. Nos reforzar todo esto en conjunto por complacer las fantasías curandero homeópatas, y por lo que les permite decirle porkies sobre las pruebas.
¿Y qué porkies. De alguna manera, inexplicablemente, una encuesta de satisfacciónde los clientes de una clínica de la homeopatía es promovido en los medios de comunicación como si prevalece una serie de ensayos aleatorios. No es extraño que el público les resulta difícil entender la investigación médica. Casi cada vez que usted lea acerca de un "juicio" en los medios de comunicación, es un poco de aceite de pescado falsa "prueba" que no es realmente un "juicio", o un homeópata agitando las manos al respecto, porque los medios de comunicación se encuentra un colorido cuac reclamar más interesante que la verdadera, prudente, suave, avanzando la investigación médica.
Empujando su producto sin descanso con este científico Flim-Flam, homeópatas socavar la comprensión pública de lo que significa tener una base de pruebas para un tratamiento. Lo peor de todo, lo hacen en el momento mismo en que los académicos están trabajando más que nunca para involucrar al público en una propiedad colectiva auténtica y el entendimiento de la investigación clínica, y cuando los médicos más bien están tratando de educar e involucrar a sus pacientes en la selección de opciones de tratamiento difícil. Esto no es un punto de nerd. Esto es vital.
Esta es la cosa más extraña. Cada sola crítica que he hecho podría ser fácilmente manejado con la discusión clara y abierta de los problemas. Sin embargo, los homeópatas han paredes se apartan de la rutina de cortar-y-empuje de la medicina académica, crítica y razonada, con demasiada frecuencia se reunió con ira, gritos de la persecución y la prevención en lugar de argumentos. La Sociedad de Homeópatas (el cuerpo profesional más grande en Europa, los que se publican esa conferencia miedo sobre el VIH) han llegado a amenazar con demandar a los bloggers que critican a ellos. Los cursos universitarios sobre la homeopatía que yo y otros se han acercado han negado rotundamente a proporcionar información básica, como lo que enseñan y cómo. Es honesta difícil pensar en algo más saludable en un ambiente académico.
Esto es exactamente lo que dije, aunque en el lenguaje nerdier académico, en la edición de hoy de The Lancet, revista médica más grande de Gran Bretaña. Estas opiniones son lo que los homeópatas se describe como un "ataque". Pero yo tengo muy claro. No hay una sola manera de paquete a toda esta información innegable y cierto a la vista un "" en la homeopatía.
Cuando me siento generoso, creo: la homeopatía puede tener un valor como el placebo, en el NHS, incluso, aunque hay consideraciones éticas, culturales y de lado estos graves efectos que deben abordarse.
Pero cuando se está demandando la gente en vez de discutir con ellos, diciendo a la gente a no tomar sus tratamientos médicos, matando a los pacientes, la celebración de conferencias en las fantasías del VIH, lo que socava la comprensión del público de las pruebas y, sobre todo, mostrando ningún signo de poder nunca entablar una conversación sensata acerca de los problemas éticos y culturales muy simple que su práctica se enfrenta, pienso: esta gente son idiotas. No puedo evitar que: Soy humana.Los hechos son sagrados, pero mi opinión sobre ellos cambia de día a día.
Y la única gente que me podía fijar en uno u otro campo, ahora, son los homeópatas sí mismos.

No todos se suman ... La "ciencia" detrás de la homeopatía
Los remedios homeopáticos se realizan mediante la adopción de un ingrediente, como el arsénico, y la dilución de abajo tan lejos que no hay una sola molécula a la izquierda en la dosis que usted recibe. Los ingredientes son seleccionados sobre la base de las curaciones como como, de modo que una sustancia que causa la sudoración en dosis normales, por ejemplo, se utiliza para tratar la sudoración.
Muchas personas confunden con la homeopatía y la fitoterapia no se dan cuenta hasta qué punto se diluyen los remedios homeopáticos. La dilución típico se llama "30C": esto significa que la sustancia original ha sido diluido por 1 gota en 100, 30 veces. Sobre la Sociedad de sitio homeópatas, en su "¿Qué es la homeopatía? Sección", dicen que "30C contiene menos de 1 parte por millón de la sustancia original."
Es un eufemismo: una preparación homeopática 30C es una dilución de 1 / 100 ^ 30, o más bien 1 de cada 10 ^ 60, lo que significa un 1 seguido de 60 ceros, o bien - vamos a ser absolutamente claro - una dilución de 1 / 1,000,000,000,000,000,000, 000.000.000.000.000.000.000.000.000, 000.000.000.000.000.
A la frase de que en la sociedad de los términos homeópatas ", debemos decir:" 30C contiene menos de una parte por millón de millones de millones de millones de millones de millones de millones de millones de millones de millones de dólares de la sustancia original. "
En una dilución homeopática de 100C, que venden de forma rutinaria, y los homeópatas afirman que es incluso más poderoso que el 30C, el tratamiento de la sustancia se diluye por más que el número total de átomos en el universo. La homeopatía se inventó antes de que supiéramos lo que los átomos eran, ni cuántos hay, o lo grandes que son. No ha cambiado su sistema de creencias a la luz de esta información.
¿Cómo puede un casi infinitamente diluido nada cura solución? La mayoría de los homeópatas afirman que el agua tiene "una memoria". No tienen claro lo que esto parezca, y experimentos de los homeópatas "que dicen demostrar que son con frecuencia extravagantes. Como un breve ejemplo, el mago estadounidense y demoledor James Randi durante muchos años ha tenido un premio de $ 1 millón en la oferta para cualquier persona que pueda demostrar capacidades paranormales. Él ha dejado claro que este cheque se vaya a alguien que puede distinguir con una dilución homeopática de agua. Su dinero no ha sido reclamada.
Homeópatas Muchos también afirman que pueden transmitir los remedios homeopáticos a través de Internet, en CD, por el teléfono, a través de un ordenador, o en una pieza de música.Peter Chappell, cuyo trabajo presentará en una conferencia organizada por la Sociedad de Homeópatas el próximo mes, hace afirmaciones dramáticas sobre su capacidad para resolver la epidemia de SIDA a través de sus pastillas homeopáticas propias llamado "PC SIDA", y su música especialmente codificados. "Ahora mismo," dice, "el sida en África podría ser significativamente mejorado por una simple melodía tocadas en la radio".


Referencias:
Esta todos los cortes tan profundamente en el corazón de la medicina y las estadísticas que es difícil saber por dónde empezar con referencias. Una gran parte se hace referencia en el texto con enlaces. La pieza de The Lancet es el mejor lugar para ir si usted quiere que todos los hardcore referencias académicas, ya que es muy claro lo que árbitros lo que en allí.
El texto clásico de los principiantes en la medicina basada en evidencia es "Cómo leer un documento" de Trisha Greenhalgh en los libros de BMA. No puedo recomendar este libro lo suficiente.
Greenhalgh no es en absoluto difícil de leer, pero aún más accesible (y suavemente político) es el magnífico libro "Prueba de tratamientos", co-autor del capítulo que fundó la Colaboración Cochrane. En ella se puede leer a su gusto sobre la ceguera, la asignación al azar, y los canallas que abusan de ellos, así como las razones por qué el público debería participar más en la investigación, el escándalo de la mala investigación, y más.
Para una revisión del efecto placebo, no se puede derrotar a los excelentes"Significado, Medicina, y el efecto placebo", de Daniel Moerman.
Para el meta-análisis de la homeopatía, me gustaría citar las cinco más abajo. Hay incluso más, pero he citado específicamente estos cinco como parte de una broma de mí mismo, que un día se revelan.
1 Kleijnen J, P Knipschild, ter Riet G. ensayos clínicos de la homeopatía. BMJ 1991; 
302: 316-23.
2 Boissel JP, Cucherat M, Haugh M, Gauthier E. revisión de la literatura crítica sobre la 
la eficacia de la homeopatía: visión general de los datos de homeopatía 
ensayos de medicina. Bruselas, Bélgica: Grupo de Investigación en Medicina Homeopática. 
Informe a la Comisión Europea. 1996: 195-210.
3 Linde K, D. Melchart ensayos controlados aleatorios individualizados 
Homeopatía: un estado de opinión de última generación. J Alter Complement Med 1998; 
4: 371-88.
4 Cucherat M, Haugh MC, Gooch M, Boissel JP. La evidencia de la eficacia clínica de la 
Homeopatía: un meta-análisis de ensayos clínicos. Eur J Clin Pharmacol 2000; 
56: 27-33.
5 Shang A, Huwiler Müntener-K, Nartey L, et al. ¿Son los efectos clínicos de la 
la homeopatía efectos placebo? Estudio comparativo de los controlados con placebo 
los ensayos de la homeopatía y la alopatía. Lancet 2005; 366: 726-32.