20 de octubre de 2009

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

INTRODUCCIÓN

¿QUÉ ES MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS (MBE)?
Medicina basada en evidencias es la integración de la mejor evidencia con la experiencia clínica y los valores del paciente.
Por la mejor evidencia se entiende como la evidencia clínica relevante encontrada en la literatura médica, centrada en la investigación clínica y relacionada con a) precisión de pruebas diagnósticas (incluyendo la exploración física), b) marcadores de pronóstico, y c) eficacia y seguridad de regímenes terapéuticos, preventivos o de rehabilitación. La nueva evidencia detectada en la investigación bibliográfica, invalida pruebas diagnósticas y tratamientos previamente aceptados y las remplaza por las nuevas que sean más acuciosas, más poderosas, más eficaces y seguras.
Por experiencia clínica se entiende como la habilidad para utilizar nuestra destreza y conocimiento previo para identificar los problemas y diagnósticos del paciente, sus riesgos y beneficios de los posibles tratamientos así como sus preocupaciones y expectativas personales.
Por valores del paciente se entiende como las preferencias, preocupaciones y expectativas únicas que cada paciente externa durante la entrevista que deben quedar integrados en las decisiones clínicas que sirvan al paciente.

Cuando estos 3 elementos quedan integrados, el clínico y el paciente forman una alianza diagnóstica y terapéutica que optimiza el resultado clínico y la calidad de vida.

¿PORQUÉ EL SÚBITO INTERÉS POR LA MBE?
En realidad esta idea ya tiene mucho tiempo. Sus orígenes se identifican con el París pos revolucionario, cuando médicos como Pierre Louis rechazaron pronunciamientos autoritarios (el rechazo más dramático de Pierre Louis fue el de que la sangría era buena para el cólera) y basaron la verdad en la observación sistemática de los pacientes. Otros piensan que su origen es tan antiguo como la medicina China, durante el reinado del emperador Quianlong, donde se utilizaba el método “kaozheng” (“investigación de evidencias”), para interpretar los antiguos textos de Confucio.
En la era moderna esta idea se consolidó denominándola MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS (MBE) en 1992 por un grupo comandado por Gordon Guyatt de la Universidad McMaster de Canadá (2). Desde entonces el número de artículos escritos sobre MBE ha crecido exponencialmente (de una publicación en 1992 a 1000 en 1998) y el interés internacional ha llevado al desarrollo de 6 revistas de MBE publicadas en 6 idiomas diferentes, que resumen los estudios más relevantes de la práctica clínica y que en conjunto ya suman más de 175,000 artículos circulando por todo el mundo.

La rápida diseminación de la MBE se debe a 4 problemas actuales y a 5 desarrollos recientes.
Los 4 problemas avalados por un número cada vez más creciente de clínicos son:
1- La necesidad diaria de contar con información válida para el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y prevención.(hasta 5 veces más por cada paciente internado (3) y el doble por cada 3 pacientes externos (4).
2.- Lo inadecuado de las fuentes tradicionales de información, por información anacrónica como en los libros de texto (5), frecuentemente errónea como la opinión de expertos (6), ineficiente por la educación médica didáctica (7), o voluminosa y variable en su validez para su uso clínico práctico en las revistas médicas (journals) (8).
3.- la disparidad entre nuestra capacidad diagnóstica y juicio clínico que aumenta con la experiencia y nuestra actualización de conocimientos (9) y la práctica clínica que declina con el tiempo (10).
4.- La imposibilidad de contar con unos cuantos segundos por paciente para encontrar y asimilar las evidencias (11), o para disponer de más de media hora por semana para lectura y estudio general (12).

Hasta recientemente, estos problemas eran insuperables para los clínicos de tiempo completo. Sin embargo, 5 acontecimientos han permitido revertir esta situación:
1.- El desarrollo de estrategias para localizar y valorar evidencias (por su validez y relevancia) (13)
2.- La creación de revisiones sistemáticas y resúmenes concisos de los efectos de la atención médica (representados por la Cochrane Collaboration) (14).
3.- La creación de revistas de MBE de publicación secundaria que incluyen sólo el 2 % de todos los artículos una vez validados para uso clínico inmediato, como: ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, Journal of Evidence-Based Health Care, Evidence-Based Cardiovascular Medicine, Evidence-Based Mental Health, Evidence-Based Nursing, y un gran número de secciones de MBE en las revistas médicas tradicionales..
4.- la creación de sistemas de información al alcance de nosotros en cuestión de segundos (11).
5.- la identificación y aplicación de estrategias efectivas de aprendizaje y mejoramiento continuo de la práctica clínica (15).

¿COMO PODEMOS PRACTICAR MBE ACTUALMENTE?
La práctica completa de la MBE comprende 5 pasos:
Paso 1.- Convertir la necesidad de información sobre prevención, diagnóstico, pronóstico, tratamiento, etiologías, etc. en una pregunta contestable.
Paso 2.- Buscar la mejor evidencia con la cual se conteste esa pregunta.
Paso 3.- Validar críticamente esa evidencia por su validez (cercana a la verdad), impacto (tamaño del efecto), y aplicación (utilidad en nuestra práctica clínica).
Paso 4.- Integrar dicha evaluación critica a nuestra pericia clínica y a la biología, valores y circunstancias de nuestro paciente.
Paso 5.- Evaluar la efectividad y eficiencia en la ejecución de los pasos 1 al 4 y buscar formas de mejorarlos con el tiempo.

Hay 3 diferentes modos o estilos diferentes de llevar a cabo estos 5 pasos. Todos incluyen la integración de la evidencia, cualquiera que sea, con la biología, valores y circunstancias especiales del paciente del paso 4, pero los otros pasos varían en su ejecución. En las situaciones con que nos encontramos todos los días (ej: angina inestable y trombo embolismo venoso), necesitamos estar actualizados y muy seguros de lo que hay que hacer en cuyo caso invertimos el tiempo y esfuerzo necesario en llevar a cabo los pasos 2 (buscar) y 3 (validación crítica) y operamos en el modo de “validación” en el que se insistirá más adelante.
En condiciones menos frecuentes (ej: arteritis temporal, intoxicación por aspirina), tendremos más tiempo de buscar evaluaciones críticas ya hechas por otros que describen el criterio explícito para decidir que evidencia seleccionaron y como decidieron que era válida. Es decir que nos ahorramos tiempo en el paso 3 (validación) y llevamos a cabo sólo el paso 2 (investigación bibliográfica), pero se restringe a fuentes bibliográficas que ya han hecho su evaluación crítica rigurosa como Cochrane Reviews, Best Evidence y otros. Hay una lista actualizada en http;//www.libray.utoronto.ca/medicine/ebm/. Cada vez es más fácil para el médico ocupado tener acceso a estas fuentes de información pre evaluadas, pero es importante asegurar el modo de búsqueda o de evaluación para estar tranquilos y seguros de que estamos ofreciendo a nuestros pacientes una atención médica basada en evidencias.

Esta tranquilidad falta en la tercera forma de práctica de MBE, en casos de padecimientos muy raros (neumonía durante rechazo de transplante cardiopulmonar), en donde, ciegamente aceptamos y aplicamos la recomendación recibida por una autoridad en esa especialidad. Esta forma replicante de MEB la aplican principalmente los estudiantes y residentes que todavía no han logrado su independencia y tienen que acatar las órdenes de sus médicos adscritos. El problema con este método replicante es que es ciego y si la indicación recibida del experto es realmente una autoridad en la materia (MBE en modo de evaluación) o es meramente una indicación autoritaria (Medicina Basada en Opinión, resultante de orgullo y prejuicio). Algunas veces podemos tener indicios sobre la validez de nuestro experto, por ejemplo: ¿cita referencias?, ¿es miembro de Cockrane Collaboration?. Si buscamos en la literatura y evaluamos críticamente las órdenes recibidas, nos daremos cuenta de que algunas son efectivas, otra resultan inútiles y otras hasta peligrosas, de tal manera que con el método replicante, nunca podremos estar seguros de lo que ocurrirá.


¿ES POSIBLE PRACTICAR ACTUALMENTE MBE?
La primera pregunta que surge es si ¿actualmente hay médicos trabajando con este método?. Parece que sí. En Inglaterra, de los médicos que respondieron a una encuesta realizada al respecto, la gran mayoría reportó que lo hacían cuando menos en parte de su tiempo en la forma de “búsqueda” utilizando los resúmenes (72%) y las guías prácticas o protocolos de MBE (84%) generados por otros (16). Pocos de ellos aceptaban entender y ser capaces de explicar el modo de evaluación (35%) y aplicar el intervalo de confianza (20%). Finalmente, solo el 5% consideró que aprender el método completo para aplicar MBE en todos sus pasos, era el método más apropiado para cambiar de MB en opiniones a MBE.
La segunda pregunta es si aún cuando se conozcan estos métodos, ¿es posible obtener la evidencia lo suficientemente rápido como para utilizarla en un servicio médico muy ocupado?. De nuevo parece que sí, pero los ejemplos son pocos. Cuando se está en un piso de hospital muy ocupado, 180 ingresos o más por mes, los resúmenes electrónicos de evidencias previamente validadas por miembros del equipo (CAT's=critical appraissal topics) o de resúmenes de las revistas especializadas pueden obtenerse en 10 a 25 segundos de búsqueda (11). Es más, cuando la evaluación es por parte del más joven de los miembros del equipo a cargo del paciente, la evidencia cambia en un 25% su diagnóstico y las sugerencias de tratamiento aumenta en un 23%.
La tercera pregunta es si a pesar de poderlo hacer, ¿realmente se ofrece a los pacientes una atención médica basada en evidencias? De nuevo, también parece que si, de acuerdo a las auditorías médicas practicadas en los servicios clínicos que intentan operar en los modos de búsqueda y validación.

La primera de estas auditorías mostró que la atención primaria basada en evidencias para el diagnóstico primario de los pacientes internados consecutivamente en un servicio médico y documentado en el expediente clínico, que el 82 % estuvieron basados en evidencias, 53 % en estudios al azar y 29 % en evidencias convincentes no experimentales (17). Resultados similares se han obtenido en auditorías de servicios psiquiátricos (18), quirúrgicos (19), pediátricos (20) y de medicina general (21).

¿LA ATENCIÓN MÉDICA BASADA EN EVIDENCIAS MEJORA EL RESULTADO?
Hasta el momento no hay evidencia de algún estudio hecho al azar puesto que no existe un equipo o agencia de investigación que pueda resolver requerimientos tales como tamaño de la muestra , que sea ciego y con seguimiento a largo plazo, necesarios para este tipo de estudios.
Más aún, hay aspectos éticos para tal tipo de estudios: ¿es ético manejar un grupo control sin contar con evidencia científica? La investigación de resultados basada en la población ha demostrado repetidamente que los pacientes que reciben terapias basadas en evidencias, tienen mejores resultados que aquellos que no se basan en evidencias. Como ejemplos positivos tenemos el caso de los sobrevivientes de infarto del miocardio a los que se les prescribe aspirina y betabloqueadores que tiene menor mortalidad que aquellos que no se les prescribe (22,23) y cuando los médicos utilizan más warfarina y unidades de infarto, la mortalidad disminuye a menos del 20 % (24). Un ejemplo negativo lo constituyen los pacientes sometidos a cirugía de carótida que no llenan el criterio quirúrgico basado en evidencias, en comparación con los pacientes que si lo llenaron, en donde los primeros tienes 3 veces más la posibilidad de sufrir infarto mayor o muerte en el siguiente mes (25).

¿CUALES SON LAS LIMITACIONES DE LA MBE?
El análisis de los conceptos y la práctica de MBE ha llevado a reacciones negativas y positivas por parte de médicos y académicos. La discusión y debate originado recuerda a las 3 limitaciones universales de la ciencia básica o aplicada y de la medicina: la escasez de evidencia científica coherente y consistente; la dificultad en la aplicación de cualquier evidencia a la atención individual de pacientes; y las barreras existentes para la práctica de la medicina de alta calidad. Las bases de datos también han identificado 3 limitaciones específicas para la práctica de MBE (26,27). La primera es la necesidad de desarrollar nuevas habilidades para la búsqueda y validación crítica que puede ser desalentador, aunque, como se ha mencionado anteriormente, se puede facilitar si solamente se orienta hacia las fuentes bibliográficas pre validadas. La segunda limitación es que los médicos muy ocupados no tienen tiempo para adquirir y aplicar estas habilidades y las fuentes bibliográficas requeridas para acceso instantáneo a la evidencia, generalmente resultan lamentablemente inadecuadas en situaciones clínicas. Finalmente, los estudios sobre la aplicación de MBE han sido tardíos y de lenta difusión.

Por otro lado, la discusión y el debate subsecuente ha clarificado algunas pseudo limitaciones que se originan de la confusión en la definición de MBE. Un examen de la definición y de los pasos necesarios en MBE, rápidamente desmiente las críticas negativas en el sentido de que se limita solamente a la investigación clínica, que ignora los valores y preferencias del paciente o que promueve el ejercicio de la medicina como recetas de cocina. Es más, ni siquiera disminuye los costos de atención médica puesto que dirigir la atención médica hacia el mejoramiento de la calidad de vida, generalmente aumenta costos, lo cual enoja a los economistas (28).

¿QUÉ OTROS USOS PUEDE TENER LA MBE?
Se han reconocido otros usos:
. Refuerza la necesidad de habilidades clínicas y de comunicación, requerida para obtener y evaluar críticamente la historia clínica de los pacientes con sus síntomas y signos físicos, identificar e incorporar los valores y expectativas del paciente a la alianza terapéutica.
. Promover habilidades genéricas para utilizar las evidencias encontradas en las ciencias básicas y otras ciencias aplicadas.
.Establecer una estructura de trabajo eficiente y efectiva para la educación de pos grado y educación médica continua, acoplándola a librerías virtuales y programas de educación a distancia, como un modelo de aplicabilidad mundial.
. Aunque no es el propósito primario, también sirve para identificar preguntas para las cuales no existe una evidencia satisfactoria para generar una agenda de investigación.

REFERENCIAS
1.- Sackett D L, Straus S E, Richardson W S, Rosenberg W, Haynes R B. Evidence-Based Medicine: how to practice and teach EBM. Churchill Livingstone, London, 2000.(second edition)
2.- Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268: 2420-5.
3.- Osheroff J A, Forsythe D E, Buchanan B G, Bankowitz R A, Blumenfeld B H, Miller R A. Physicians' information needs_ analysis of questions posed during clinical teaching. Ann Intern Med 1991; 114: 576-81.
4.- Covell D G, Uman G C, Manning P R. Information needs in office practice: are they being met?. Ann Intern Med 1985; 103: 596-9.
5.- Antaman E M, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers T C. A comparison of results of meta-analysis of randomised control trials and recommendations of clinical experts. JAMA 1992; 268: 240-8.
6.- Oxman A, Guyatt G H. The science of reviewing research. Ann NY Acad Sci 1993; 703: 125-34.
7.- Davis D A, Thomson M A, Oxman A D, Haynes R B. Changing physicians performance: a systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1997; 274: 700-5.
8.- Haynes R B. Wheree's the the meat in clinical journals editoriall?. ACP Journal Club 1993; 129: A-22-3.
9.- Evans C E, Haynes R B, Birkett N J et al. Does a mailed continuing education program improve clinician performace?. Results of a randomised trial in antihipertensive care. JAMA; 1986; 255: 501-4.
10.- Sackett D I, Haynes R B, Taylor D W, Gibson E S, Roberts R S, Johnson A L. Clinical determinants of the decision to treat primay hypertension. Clinical Research 1977; 24: 648.
11.- Sackett D K, Straus S E. Finding and applying evidence during clinical rounds: “the evidence cart”. JAMA 1998; 280: 1336-8.
12.- Sackett D L. Using evidence.based medicine to help physicians keep up-to-date. Serials 1997; 9: 178-81.
13.- Sackett D L, Richardson W S, Rosenberg W, Haynes R B. Evidence-Based Medicine: how to practice an teach EBM. Churchill Livingstone, London, 1997. (Published in English. Sapnish, Italian, an Japanese)
14: The Cochrane Library, Issue 2. Update Software, Oxford, 1999.
15.- Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group. The Cochrane Library. Issue 2. Update Software, Oxford, 1999.
16.- McColl A, Smith H, White P, Field J. General practitioners' preceptions of the route to evidence based medicine: a questionnaire survey. BMJ; 1998; 316: 361-5.
17.- Ellis H, Mullingan I, Rowe H, Sackett D L. Inpatient general medicine is evidence based. Lancet 1995; 346: 407-10. This whole series of studies are summarised and updated by Andrew Booth on his excellente website: http//www.shefacuk/-scharr/ir/percenthml
18.- Geddes J R, Game D, Jenkins N W, Peterson L A, Pottinger G R, Sackett D L. Inpatient psychiatric care is evidence-based. Proceedings of the Royal College of Psyciatrists. Winter meeting, Stratford, UK, January 23-25, 1996.
19.- Howes N, Chagla L, Thorpe M, McCulloch. Surgical practice is evidence-based. Br. J Sug 1997; 84: 1220-3.
20: Kenny S E, Shankar K R, Rintala R, Lamont G L, Lloyd D A. Evidence-based surgery: interventions in a regional paediatric surgical unit. Arch Dis Child 1997; 76: 50-3.
21: Gill P, Dowell A C, Neal R D, Smith N, Heywood P, Wilson A E. Evidence based general practice: a retrospective study of interventions in one training practice. BMJ 1996; 312: 819-21.
22.- Krunholz H M, Radford M J, Ellerbeck E F, et al. Aspirin for secondary prevention after acute myocrdial infarction in the elderly: prescribed use an outcomes. Ann Intern Med 1996; 124: 292-98.
23.- Krunholz H M, Radford M H, Wang Y, Chen J, Keiat A, Marciniak T a . National use an effectiveness of beta-blockers for the treatment of elderly patients after acute myocardial infarction. National Cooperative Cardiovascular Project. JAMA 1998; 280: 623-9.
24.- Mitchell J B, Ballard D J, Whisnant J P, Ammering C J, Samsa G P, Matchar D B. What role do neurogists play in determmining the costs and outcomes of stroke patients?. Stroke 1996; 27: 1937-43.
25.- Wong J H, Findlay J M, Suarez-Almanzor M E. Regional performancce of carotid endarterectomy appropriateness, outcomes an risk factors for complications. Stroke 1997; 28: 891-8.
26.- Sackett D L, Rosenberg W M C, Gray J A M, Haynes R B, Richardson W S. Evidence based medicine: What it is and what it isn't. BMJ 1996; 312: 71-2.
27.- Straus S E, McAlister F A. The limitations of evidence-based medicine. In press.
28.- Maynard A. Evidence-based medicine: an incomplete method for informing treatment choices. Lancet 1997: 349: 126-8.

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